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1、七、护理安全管理目 录1、科室安全管理质控小组成员、职责2、护理安全管理制度3、压疮风险评估制度、上报流程、压疮评估单4、高危导管滑脱评估制度、评估单5、高危跌倒/坠床护理评估制度、评估单6、危重病人抢救制度、危重患者护理风险评估单7、护理不良事件上报制度、上报流程、不良事件分级、50项护理不良事件8、临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范（院发）9、有紧急意外情况的应急预案和处理流程10、围手术期护理、流程11、科室质量控制情况、持续整改措施护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 （二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，
2、每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 （三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 （四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 （五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 （六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 （七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 （八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 （九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的
3、各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 （十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。压疮防范及报告制度（1） 对高危患者在入院时由注册护士完成压疮风险评估，并记录在护理记录单上，同时启动压疮预案（做到“六勤”即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤更换、勤擦洗、勤整理），落实床旁交接制度，床栏挂警示标志。（二）与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。（三）压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后上报护理部，护理部再次确认备案。对己经发
4、生压疮的患者，应填写“压疮上报表”，上报护理部。防范压疮发生措施1.压疮防范管理实行责任护士-护士长-护理部三级管理，明确职责，有效预防或减少压疮的发生。2.加强护士对防范压疮的新知识、新进展培训，提高护士对压疮防范的意识。3.及时评估患者皮肤情况，按皮肤情况采取相应措施。4.应重视对昏迷、大小便失禁、发热、末梢循环障碍、截瘫、肥胖、营养不良、水肿等易发人群的评估及早期的护理干预。5.提供整洁、舒适、安全的住院环境，保持患者皮肤和床单清洁干燥，为长期卧床患者提供气垫褥、软枕、水袋等。防范压疮发生的监控要求1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，
5、48小时内上交书面报告。周未及节假日报告时间顺延。 2.填写:患者皮肤压疮上报表 （1）按照表中所列项目逐条填写，如表中末列出的可补充说明。（2）科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。 3. 科室对已发生压疮的患者应积极采取护理措施，密切观察皮肤变化，促进压疮早期恢复，并准确记录，必要时请会诊。4.护士长应跟踪护理措施的落实，组织科室人员认真讨论科，不断改进护理措施，科护士长对压疮患者护理情况及预后进行追踪记录。5.发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。6、护理部不定期对全院压疮安全措施进行抽查，定期与不定期对发生压疮的案例进行
6、分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。防止各类导管脱落的管理制度1、 插管前。检查导管质量是否符合要求，不合要求一律不用，如过硬、过软或型号不符等。2、 插管时，导管插入深度符合要求，并妥善固定。3、 导管各连接处连接紧密、牢固。4、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义，保持管道通畅的注意事项，避免扭曲、受压、堵塞、活动时扯脱。5、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，应使用约束带固定肢体，防止将管子拔脱，必要时根据医嘱给予镇静药。6、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。一旦发生导管脱落，应立即报告医生，并及时采取适当的处置措施，注意观察病人生命体征及
7、病情变化，及时向护士长报告，填写不良事件上报表。7、每位带管道病人由注册护士完成导管滑脱危险因素评估，并记录在护理记录单上。8、凡发生住院病人导管滑脱事件，无论有无后果均应填写“管道脱落报告单”上报护理部。9、导管滑脱评估要求：除每班现场交接班外，5分每周填写评估记录1次，导管变化随时评估。10、导管滑脱防范措施向病人及家属做好解释工作，告知置管的重要性。床旁挂防导管滑脱标识。护士应了解置管位置及导管的作用，并正确连接。当导管较多时做好标记并妥善固定，应采用双固定以防导管移位和滑脱。固定导管时应留有足够长度，置管病人如需搬运或外出检查，应根据导管不同要求做好固定或夹管。对躁动、谵妄、意识模糊合
8、作困难者，在知情同意的情况下，采取必要约束措施，遵医嘱进行适宜的镇静镇痛处理。对有高危导管滑脱的患者，护士做好书面及床边接。5、 防范导管滑脱监控要求：1 凡评估分值5分或高危导道病人由科室护士长监控；护士长对高危病人进行措施落实跟踪，并在评估表单上确认签字。2 发生导管滑脱，按不良事件上报护理部。3 科室质控员对已发生导管滑脱的患者进行整改措施的跟踪督查。护理部不定期对全院防导管滑脱的安全措施抽查，并对典型案例进行分析，吸取经验教训。病人发生导管意外滑脱应急处理 1、根据导管性质采取应急措施。 2、报告医生配合处理，加强局部观察。 3、观察病情，并作好护理记录。 4、24小时内上报科护士长，
9、科护士长指导重要导管滑脱后处理。填写不良事件报告单报护理部。 5、科室组织讨论，找出原因，制定整改措施并有效落实。危重病人抢救制度（一）、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。（二）、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长或总值班。（三）、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。（四）、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐
10、全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。（五）、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。（六）、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救
11、物品完好率要达到100%。（七）、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。（八）、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。患者身份识别制度与流程护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。1、 在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病
12、理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答;对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。2、 在ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身份。3、 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。4、 对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。5、 对于无法进行患者身份确认的急诊无
13、名患者，使用“腕带”填写无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。6、 关键流程识别（1）急诊科与病房、ICU之间识别程序急诊科护士做好交接前准备工作：为病人佩戴腕带，准确填写病人的相关信息；在转科登记本上填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。由急诊科护士先电话通知病房，并携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与急诊科护士同时进行核对，确认无误后，由转入科室护士在登记本上签名，完成识别交接程序。（2） 病房与病房、ICU之间识别程序病房护士做好转出前准备工作：在转科登记本上，准
14、确填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。由转出科室护士携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科室护士同时进行核对，确认病人的身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记本上签名，完成识别交接程序。2、手术室相关识别程序（1）手术室与病房识别程序临床手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，准确填写病人姓名、诊断、手术部位，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。手术室工作人员携带手术室专用病人交接登记表到临床手术科室，与病房护士一同核对，确认病人信息无误后，由临床手术科室护士在登记
15、表上签名，完成交接程序。（2）手术室术前识别程序手术患者统一使用腕带作为识别信息的载体。麻醉前巡回护士与麻醉师共同核对姓名、住院号、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。手术切皮前，由手术者、巡回护士再次核对姓名、住院号、诊断、手术部位、手术方式后，方可开展手术。患者坠床、跌到防范管理制度1每位高危患者在入院由注册护士完成坠床、跌倒的危险因素评估，并记录在护理记录单上。2 凡发生病人坠床与跌倒事件，无论有无后果均应填写“患者跌倒报告表”上报护理部。3坠床与跌倒评估要求:首次评估患者跌倒风险总分4分评估1次/周，待病情稳定，总分4分，不在评估；病情变化随时评估、接受特殊治疗或特殊用药评估2次/周；病情稳定或转出时评估1次。4.防范坠床与跌倒的安全措施做好护理体检，对新病人或转科病人进行病情评估，对病人有一项或多项障碍及年龄大于70岁，小于8岁，有头昏史，服用特殊药物(降压药
