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地基管（槽）网排水工程管网铺设及保护工序施工质量验收评定单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月日年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格 数合格 率主 控 项 目1排水管（槽）网 材质、规格符合设计要求2排水管（槽）网 接头连接严密、不漏水3保护排水管（槽） 网的材料材质耐久性、透水性、防 淤堵性能满足设计要 求4管（槽）与基岩 接触严密、不漏水，管 （槽）内干净5施工记录齐全、准确、清晰般 项 目1排水管网的固定符合设计要求2排水系统引出符合设计要求施工 单位 自评 意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日监理 单位 复核 评定 意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日
