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1、人身保险个人投保单全文兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：I保险种类丨|II投保人I姓名II身份证号码II与被保险人关系III情况I地址II邮编II电话III被保险丨姓名丨丨年龄丨丨性别丨丨身份证号码丨|I人情况I地址II邮编II电话II保险年期丨丨保险份数丨丨受益人丨丨领取日期丨|I领取年龄II领取方式II领取金额III保险期限丨自年月日中午12时起至年月日中午12时II基本保险金额I附加保险金额III意外伤残保额II附加险别III意外身故保额II保额III疾病伤残保额II费率III疾病身故保额IIIII满期保险金额IIIII生存给付金II附加险别III丨丨保额
2、丨|丨费率丨丨费率丨丨IIII保险费IIIIII保险本金IIIIII缴费形式I 一次性缴费 年缴半年缴季缴月缴其他：丨I付款方式丨丨币种丨|I开户银行丨丨帐号丨|I特别约定：|丨被保险人健康状况：丨丨1.目前尚在病假中？ 有无丨丨2 .因病休或因病减轻劳动量？ 有无丨有丨3 .因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？无丨|4.有无严重病史？ 有无|5 .癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？ 有无|III投保人是否健康？ 是否I丨投保声明：丨丨1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公 司签发保单的根据，并成为双方合约的组丨丨成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司 仍可不负任何责任。I丨2）本投保单方格内填列 者，即作为本投保人 “同意 或“是”的答复。丨I3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份 证为根据，计算办法以保户在起保日最丨丨后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时 申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发丨生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。II投保人（签章）年月日I以下由保险公司填写）I审核意见：|I审核人（签章）公司章III保险单号码：签单人代码：签单日期：年月日I
