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1、颅脑损伤后静脉回流重建 顾建文 成都军区总医院神经外科全军微创脑肿瘤诊疗中心 2 水为国之大计我国纵横交错 四通八达的水系孕育了辉煌的华夏文明脑的血液循环就像水系分布术中对待静脉回流正如治理水患大禹治水疏导始千江百河引入海 3 千年都江堰核心思想 四六分水 灌流平衡 导致川西平原千年富饶 天府之国由此得来 成都坝仰离堆水禾稻年年庆饱收 4 脑的静脉系统 5 脑的静脉回流 成都军区总医院神经外科 6 脑的静脉系统 成都军区总医院神经外科 7 静脉窦内的血流方向 脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 眼静脉 海绵窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈内静脉 岩上窦 岩下窦 8 9 10 脑动静脉血管壁结构差异 脑
2、静脉吻合支较动脉丰富得多 动脉 静脉 11 减压手术过程中仅去除坏死脑组织 去骨瓣使局部脑组织稍膨出往往不能达到降低颅内压的目的其原因就在于大量脑静脉 大静脉窦受压 脑组织静脉回流受阻术中需进行相应静脉和大静脉窦区的减压才能达到彻底减压 降低颅内压进而预防脑疝发生的目的 12 颅脑损伤患者静脉回流障碍的原因 局部压力升高受损组织栓塞术中电凝阻断血管 静脉至静脉窦交汇处的静脉回流压力是不等的 取决于局部是否有淤塞 并导致局限性回流障碍 13 静脉回流受阻后的病理生理变化 14 脑灌注压是脑动脉输入压 平均颈内动脉压 与脑静脉输出压 颈静脉压 之差 在颅脑损伤形成局部压迫大的静脉窦静脉回流通道 势
3、必造成脑静脉输出压远远大于颈静脉压 从而导致脑灌注压降低 此时机体通过血管阻力的降低保证脑血流量没有太大的波动 15 脑灌注压 脑动脉输入压 脑静脉输出压 16 根据颅内静脉回流的特点 术中需注意以下区域的减压 大脑外侧裂上矢状窦后三分之二窦汇附近颈静脉球 17 多支皮层引流静脉汇聚之处 tSSV 颞浅侧裂静脉fSSV 额浅侧裂静脉DMCV 大脑中深静脉FBBV 额底桥静脉 大脑外侧裂 18 大脑外侧裂 三大吻合静脉汇聚之处 Troland Labbe 侧裂浅静脉分别向上 后 前引流至上矢状窦 横窦和蝶顶窦 19 20 不同减压窗 21 不同减压窗 22 不同减压窗 23 不同减压窗 24 颈
4、内动脉循环与海绵窦关系手术所见 25 颅底减压至关重要 26 颅底穿支 后交通静脉循环手术所见 27 静脉回流不足可以直接导致颅中凹压力增高 28 后交通静脉循环手术所见 29 颅底减压包括岩上窦下 吻合静脉减压也很重要 30 31 外侧裂内减压术中所见 32 上矢状窦中的静脉血来自前额底 额 顶 枕叶内外侧面上部脑组织 引流范围广泛 上矢状窦后三分之二 33 静脉至矢状窦回流模式 34 肿瘤压迫上矢状窦造成术中瘤床渗血明显 35 窦汇接受上矢状窦 直窦的回流 而大脑大静脉系的回流以及下矢状窦的静脉回流又汇入直窦 因而窦汇是大部分脑组织静脉回流的必经通路 窦汇受压后果严重 手术减压时可考虑切除
5、部分枕叶及小脑半球内侧面以减轻对窦汇区的压迫 窦汇区域 36 大脑大静脉系回流 下矢状窦的静脉回流 汇入直窦 乙状窦 37 大脑大静脉 大脑内静脉系回流 38 大脑大静脉大脑内静脉系回流 39 深部静脉循环 大脑大静脉大脑内静脉系回流 40 大脑大静脉大脑内静脉系 窦汇回流 41 大脑大静脉小脑幕上术中所见 42 大脑大静脉三脑室顶端入路术中所见 43 小脑上静脉回流岩上窦术中所见 44 在颅脑损伤合并颈部损伤的病例中 要注意颈部损伤对颈静脉球的压迫 当一侧颈静脉受压时 脑内静脉通过广泛的吻合枝尚能进行部分代偿 当双侧颈静脉均受压迫时 脑静脉输出压大幅度升高也将导致颅内压的升高 因此在这种病例
6、中应注意及时去除压迫颈静脉的因素 颈静脉球 45 脑内静脉广泛的吻合枝 46 颈静脉球周边解剖 47 颈静脉球周边解剖 48 颈静脉球周边解剖 49 术中需进行相应静脉和大静脉窦区的减压才能达到彻底减压 降低颅内压进而预防脑疝发生 防止颅内压增高导致大脑血供缺乏 脑组织缺血缺氧继发性损伤 结论 悬浮床在神经外科的应用 51 悬浮床又名沙悬浮床 是目前国际上医治大面积烧伤伤员最先进的医疗器械之一 52 床里内装入了600公斤由硅和陶瓷合成的细沙 每粒沙直径50微米 沙中介于床面和身体之间 气流使人躺在上面有悬浮感 干燥功能 及时烘干伤口 避免感染和褥疮 53 技术特性 可调式气流输送 确保不同病
7、人的所有接触面压力均小于毛细血管闭合压 内置高精度称重系统 能准确监测病人体重可用于病人的液体治疗双层悬浮颗粒过滤罩 避免矽肺的发生及污染颗粒进入创口 54 透气 防水 抗菌面料 避免悬浮颗粒凝结及交叉感染双模式冷却系统 确保目标温度恒定双轮支架台车 便于运输支撑床体双层折叠踏板及升降侧栏 便于护理手控及脚踏控制两种制动模式 便于护士操作 55 悬浮床的优点 悬浮床有漂浮之感 身体各部位受力均匀 不必翻动刺激病人 就可以避免局部组织受压 褥疮产生 56 热空气可以促进创面干燥床温可调制恒定的理想环境 有利于减轻烧伤病人高代谢反应由于气流作用 使创面保持干燥 不利于细菌生长 有明显抑菌作用 57 悬浮床单元的准备 58 59 谢谢
