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1、第二十四章利尿药Diuretics 1 利尿药作用于肾脏 增加电解质和水的排出 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病 也可用于某些非水肿性疾病 如高血压 肾结石 高血钙症等的治疗 2 复习肾脏的生理 并了解利尿药的作用部位和作用机制 内容提要 利尿药按照其作用部位分为 1 碳酸酐酶抑制药 carbonicanhydraseinhibitors 主要作用于近曲小管 抑制碳酸酐酶活性 利尿作用弱 本类代表药为乙酰唑胺 2 渗透性利尿药 osmoticdiuretics 也称为脱水药 dehydrantagents 主要作用于髓袢及肾小管其他部位 代表药为甘露醇 3 袢利尿药 loopdiur
2、etics 又称为高效能利尿药或Na K 2C1 同向转运子抑制药 主要作用于髓袢升支粗段 利尿作用强 代表药为呋塞米 4 噻嗪类利尿药 thiazidediuretics 又称为中效能利尿药或Na C1 同向转运子抑制药 如噻嗪类等 5 保钾利尿药 potassium retainingdiuretics 又称为低效能利尿药 能有减少K 排出 如螺内酯 氨苯蝶啶等 学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位 及按作用部位的分类 熟悉每类利尿药的代表药物 它们的作用及作用机制 临床应用和不良反应 了解水通道在尿生成过程中的作用 教学基本要求 第一节利尿药作用的生理学基础 Renalphysiology
3、kidney 肾单位 肾小体 肾小管 近曲小管髓袢远曲小管 集合管 glomerularfiltration180L d finalurine1 8L d 99 reabsorption 肾的结构和功能单位 肾单位nephron 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢细段 远端小管 髓袢升细段 髓袢升粗段 远曲小管 髓袢降粗段 近曲小管 髓袢降细段 肾脏排泄功能与利尿药作用的基础 NaHCO3 NaCl NaCl K K Mg2 H2O 2Cl Ca2 Ca2 PTH Na NaCl醛固酮 K H2O ADH H K 2Cl Na 皮质部 髓质部 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管 肾小
4、管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na 2 1 3 浓缩 稀释 浓缩 4 H HCO3 H2CO3 CO2 H2O Na 乙酰唑胺 弱效 碳酸酐酶抑制剂 HCO3 H H2CO3 H2O CO2 Na 间液 管腔 HCO3 近曲小管 CA CA 重吸收 Na Cl K H2O 65 HCO3 85 Glucose aa 100 肾小管上皮细胞 CO2 3Na 2K ATP 髓袢升支粗段 Na 重吸收35 间液 管腔 肾小管细胞 K 2Cl Na Na Cl K K Furosemide速尿肾的稀释功能浓缩功能 Ca2 Mg2 ATP K K Na 2Cl Ca2 Na Mg2 Cl K
5、Na 2Cl 同向转运体 钠泵 髓袢升支粗段皮质部及髓质部 此段为肾脏的稀释功能 袢利尿药 K K 远曲小管 间液 管腔 肾小管细胞 2Cl Na Na Cl K 噻嗪类 中效 肾功低下效降低 ATP 重吸收 Na Cl 12 分泌 K H Ca2 Na Ca2 K K 第二节常用利尿药 一 袢利尿药 高效 呋塞米 速尿 作用特点 迅速 强大 短暂 1 选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对Na K 2Cl 共同转运系统 抑制再吸收 降低肾脏的稀释功能和浓缩功能 排出大量接近于等渗的尿液 2 利尿作用的同时 还能降低肾血管阻力 增加肾血流量 此作用可能与促进前列腺素合成有关 作用机制 1 reabs
6、orptionofNa 35 2 Na K 2Clcotransporter 呋塞米 稀释 浓缩 临床用途 1 急性肺水肿和脑水肿 2 其他严重水肿 治疗急性肺水肿机理 舒张血管 外周阻力 心脏负荷 利尿 血容量 回心血量 左室舒张末期压 3 急慢性肾功能衰竭 4 加速毒物排出 5 高血钾症和高血钙症 不良反应 1 水与电解质紊乱表现为低血容量 低血钾 低血钠 低氯血症 低血镁等 2 耳毒性大剂量时可引起听力下降 或暂时性耳聋甚至永久性耳聋 应避免与对听力有损害的氨基甙类抗生素合用 3 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 大剂量可出现胃肠道出血 4 高尿酸血症 重吸收增加 分泌减少 5 过敏反应 氯
7、噻嗪 Chlorothiazide 氯噻酮Chlortalidon 氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 噻嗪类Thiazides 二 噻嗪类利尿药 药物剂量 mg d 作用维持时间氯噻嗪250 10006 12h氢氯噻嗪12 5 5012 18h苄氟噻嗪5 1024 36h环戊噻嗪0 25 0 524 36h氢氟噻嗪50 10024环噻嗪1 218 24 Decreasedurinarysecretion Increasedurinarysecretion Thiazidediuretics Na K Ca Volumeofurine 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazid
8、e 药理作用 利尿作用特点 温和而持久 长期应用可致低血K 减少Ca2 排出 促进重吸收 2 降压作用3 抗利尿作用 K K Na Cl Na Cl K Na Cl 同向转运体 钠泵 K 噻嗪类利尿药 远曲小管近端 Na Na Ca2 Ca2 Ca2 临床应用 1 水肿 1 轻 中度心脏性水肿 2 肾性水肿 3 肝硬化腹水 与螺内酯合用 应注意补K 2 高血压3 尿崩症 特发性高尿钙伴有尿结石者 1 电解质紊乱低血钾 低血钠 低血镁 低氯血症等 2 高尿酸血和高钙血症3 抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用 高血糖 4 增加血脂及低密度脂蛋白 胆固醇量 高脂血症 5 低血容量6 过敏反应 不良反应及防
9、治 远曲小管Na 5 10 重吸收 吸收方式 H Na 交换 K Na 交换 依赖醛固酮交换机制 盐皮质类受体拮抗剂 螺内酯 可产生竞争性抑制 集合管 K Na 交换 非醛固酮依赖机制 氨苯喋啶和阿米洛利 因为 K Na 交换被抑制 保钾排钠 故低效利尿剂 保钾利尿药 三 保钾利尿药 一 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 排钠留钾 醛固酮 螺内酯 Spironolactone antisterone 低效 Decreasedurinarysecretion Increasedurinarysecretion Na K Ca Volumeofurine 2 Actions 留钾利尿 3 Therapeu
10、ticuses 与醛固酮升高有关的水肿 心衰 4 Adverseeffects 低钠血症 高钾血症 1 Mechanism 竞争醛固酮受体 阿米洛利 氨苯蝶啶 二 肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药 氨苯蝶啶 Triamterene 1 选择性作用于远曲小管和集合管 阻滞管腔Na 通道而减少Na 的再吸收 同时由于Na 的再吸收降低使管腔的负电位减少 从而减少了K 的分泌 保钾 作用与醛固酮无关 2 不良反应少见3 长期服用可致高血钾 阿米洛利 amiloride 1 阿米洛利作用部位与氨苯蝶啶相似2 为目前留钾利尿药中作用最强的药物3 增加Na Cl 的排泄和尿酸的排泄4 本品又能增强其他利尿药
11、的作用 减少K 的丢失5 常联合用药 乙酰唑胺 acetazolamide EffectandMechanism 1 CA 近曲小管上皮细胞H 的产生 H Na 交换 Na 水reabsorption 2 眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生 四 碳酸酐酶抑制药 临床应用 1 青光眼2 急性高山病3 碱化尿液4 纠正代谢性碱中毒5 癫痫 Summaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugs Decreased Increased Decreased Increased Na K Ca HCO3 N
12、a K Ca Volumeofurine Volumeofurine Na K Ca Volumeofurine Na K Ca Volumeofurine 袢利尿药 乙酰唑胺 留钾利尿药 噻嗪类利尿药 Volumeofurine Ca excretion K excretion Na excretion 乙酰唑胺Acetazolamide 袢利尿药LoopDiuretics 噻嗪类利尿药Thiazidediuretics 留钾利尿药K Sparingdiuretics Summaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticd
13、rugs Decrease Increased Decreased Increase 五 称渗透性利尿药 代表药有甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等 该类药应具备如下特点 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 甘露醇的药理作用 1 脱水作用 2 利尿作用 3 局部应用 甘露醇 临床应用 1 脑水肿及青光眼是治疗脑水肿 降低颅内压的首选药 青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压 2 预防急性肾功能衰竭早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等 不良反应与注意事项 静脉注射过快可产生一过性头痛 视力模糊 眩晕 畏寒及注射部位疼痛等 心功能不全及活动性颅内出血
14、者忌用 长期应用 心律失常 动脉硬化 冠心病脑中风 肠癌和糖尿病等 缺镁 钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时 往往同时伴有低血镁 倘若单纯补钾不能纠正低血钾时 补镁 静注硫酸镁 后则易于纠正 利尿药的潜在危险 选择题 1 作用于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是A Furosemide 呋塞米 B Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 C Spironolactone 螺内酯 D Triamterene 氨苯蝶啶 E Acetazolamide 乙酰唑胺 2 可用于治疗急性肺水肿的药物是A Furosemide 呋塞米 B Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 C
15、Triamterene 氨苯蝶啶 D Spironolactone 螺内酯 E Acetazolamide 乙酰唑胺 答案 答案 3 可加速毒物排泄的药物是A Thiazide 噻嗪类 B Furosemide 呋塞米 C Triamterene 氨苯蝶啶 D Acetazolamide 乙酰唑胺 E Mannitol 甘露醇 4 Furosemide 呋塞米 没有下列哪一种不良反应 A 水和电解质紊乱B 耳毒性C 胃肠道反应D 高尿酸血症E 减少K 外排 答案 答案 5 下列哪一种药物与furosemide 呋塞米 合用可增强耳毒性 A Gentamicin 庆大霉素 B Tetracycl
16、ine 四环素 C Chloramphenicol 氯霉素 D Ampicillin 氨苄西林 E Ceftazidime 头孢他定 6 易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是A Furosemide 呋塞米 B Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 C Triamterene 氨苯蝶啶 D Spironolactone 螺内酯 E Acetazolamide 乙酰唑胺 答案 答案 7 下列哪种药物与furosemide 呋塞米 合用可增强耳毒性 A Tetracyceline 四环素 B Erthromycin 红霉素 C Streptomycin 链霉素 D Penicillin 青霉素 E Chloramphenicol 氯霉素 8 Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 的作用部位是A 近曲小管B 髓袢升支粗段髓质部C 髓袢升支粗段皮质部 及远曲小管开始部位 D 肾小球E 集合管 答案 答案 9 主要作用于远曲小管的利尿药是A Furosemide 呋塞米 B Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 C Spironolactone 螺内酯 D Tr
