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1、成都市郫都区三道堰镇卫生院家庭医生团队2019年实施方案 为确保家庭医生签约工作2019年的顺利进行完成本年度各项工作目标任务，并结合成都市卫生和计划生育委员会基层医疗卫生机构家庭医生团队服务绩效考核标准2018版的要求，特制定本工作计划。一、目的和意义家庭医生签约服务是以家庭医生团队为主体，各类人员各司其职，以辖区内常住居民为范围、居民个人为单位，通过与居民签订服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到家庭医生团队的形式，为家庭成员提供连续协调、方便可及的基本医疗和基本公共卫生服务。通过建立家庭医生签约服务制度，进一步转变基层卫生服务理念和模式，明确基层卫生服务机构医务人员的工作
2、职责、内容、服务范围、服务方式，强化以家庭医生形式积极主动地开展基本医疗和基本公共卫生服务的意识，坚持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务能力，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。实现“人人拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗与基本公共卫生服务”的目标。二、工作原则（一）坚持以居民健康为中心紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生签约服务，对辖区常住居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗、基本公共卫生服务需求。（二）坚持充分告知、自愿签约原则通过广泛宣传，使辖区常住居民了解乡镇卫生服务机构地点、家庭医生团队联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。在坚持居民自愿的前提下，
3、与居民签订成都市郫都区三道堰镇卫生院家庭医生签约服务协议书，开展家庭医生签约服务。（三）坚持突出重点、全面覆盖我院建立家庭医生团队4支，覆盖村（居）委会，结合我镇辖区人口，每个团队覆盖人口6000人左右，平均每个医生签约人数控制在600-2000之内。以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者，残疾人，计生家庭，低保人群，政府机构为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，到2018年底，基本实现家庭医生签约服务模式在所有村普及。三、四、基本医疗方面1.加大业务培训 加大家庭医生业务知识培训，扎实基本医疗技术，拓宽服务范围，积极加快门急诊量增长，力求全年家庭医生门急诊量增长5%以上。2.积极开展多形
4、式健康咨询 各团队应提供三种以上健康咨询方式，接受签约对象的咨询，如门诊、电话、网络，咨询应记录在案，或登记在家庭医生签约服务记录本。3.公布预约挂号方式，可通过电话预约，预约患者应记录在册。4.构建上下联动转诊服务，为签约对象提供上下联动的转诊服务，做到小病不出镇，大病及时转诊上级医院，后期康复回社区。5.落实合理诊疗 加大家庭医生，门诊处方，门诊合理用药培训，要求家庭医生门诊抗生素使用率低于20%，门诊静脉输液率低于25%，控制签约对象就诊均次费用，低于全区同类医疗机构平均水平。6.加强医疗质量监督 积极开展医疗质量培训，要求家庭医生门诊处方合格率达到100%，家庭医生门诊诊疗记录规范合格
5、率达到90%，建立医疗纠纷防范机制，降低医疗纠纷。四、基本公共卫生服务方面：1.按照基本公共卫生服务规范要求，对签约对象建立规范化电子健康档案，规范化电子建档率达100%。及时更新居民健康档案内容，掌握建档居民健康状况的变化，健康档案使用率达100%。2.按照成都市基本公共卫生服务项目要求，对06岁儿童进行系统管理，系统管理率达100%。3.为签约家庭新生儿开展访视2次（出院后1周内和满28天后），重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重测量、体格检查和发育评估。4.为0-36个月儿童开展儿童中医饮食调养、起居指导，传授家长常见穴位的按揉和捏脊等适宜在家自行操作的中医技
6、术。5.按照成都市基本公共卫生服务项目要求，为签约孕妇在孕期至少提供5次及以上健康管理服务，健康管理率达100%。对签约孕产妇至少开展2次产后访视。对签约对象进行合理的计划生育指导，包括优生优育、发放宣传资料等。6.按照成都市基本公共卫生服务项目要求，每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。签约老年人健康管理率达100%。每年为签约65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。针对90岁以上老年人全覆盖签约，每年提供上门服务1次，7.按照成都市基本公共卫生服务项目要求，对签约的高血压患者进行健
7、康管理，健康管理率达100%。对签约的糖尿病患者进行健康管理，健康管理率达100%。五、管理内容家庭医生团队、乡村医生在镇卫生院和镇政府的组织领导下，在村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。 （一）开展工作宣传在村委会的配合下，积极争取群众的大力支持，在每个村及街道设置宣传牌，向居民公示为其提供服务的家庭医生姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。（二）建立家庭医生分片包户制根据家庭医生服务能力和服务区域的村、家庭和居民数，对服务区
8、域进行合理地分片（分组、分家庭），确定负责的人数，对签约居民实施健康管理包户制。（三）实施上门服务巡诊制家庭医生团队、乡村医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求，合理安排时间到村、到家庭的上门服务巡诊时间，利用政府在试点村开设的老年人日间照料中心平台，设置固定场所，原则上每周到服务村工作不得少于1次，每次不少于1小时。要及时收集、整理以家庭为中心的居民健康信息，并将信息录入公共卫生信息系统。上门服务要求着装整洁佩戴工作胸牌，携带工作包，根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行改进和提高。各村卫生室应及时总结，并定期收集、上报工作动态。（四）建立信息交流平台充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ或微信网络和村站服务信息网作用，构建与居民的信息交流平台。乡村医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。6、 创新服务 利用我院创建的天府云端大数据网络医院资源，融入到家庭医生签约服务中，创新网络签约，加快签约速度，同时提供相应的网络签约服务，如网络在线咨询，网上预约挂号。
