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1、2017 年年医院感染管理工作总结医院感染管理工作总结 一 概况总数 在院领导的正确指导下 按照年初的工作计划 在全体 同仁们的积极支持和大力配合下 通过感控办工作人员的努 力 在 2016 年搭建框架的基础上 2017 年努力提升了医院 感染控制的规范性和全面性 保障了感控工作高效运行 现 总结如下 二 主要工作 一 依照规范 继续完善院感组织建设 规章制度更 新 操作流程设定等工作 1 本年度进一步夯实了院感质控三级组织架构 一是医 院感染管理委员会新增 1 名委员 二是院感办也新增院感专 员 1 名 三是科室感控小组总人数增加至 100 人 较 2016 年增加 13 人 2 继续做好医
2、院感染管理流程细节工作 首次拟定了 重医附三院死胎 死婴遗体 离体残肢的处置管理办法 重医附三院多重耐药菌相关管理工作方案 重医附三 院内固定器械术后处置方案 重庆医科大学附属第三医 院环境卫生学采样规范流程 等规定 3 结合本年度下发新的行业标准 先后组织相关科室学 习 病区医院感染管理规范 清洗消毒及灭菌技术操作 规范 重症监护病房医院感染预防与控制规范 等新标 准 4 下发第一批医院感染防控标准 SOP 合计 13 个 供 临床科室学习与实施 涉及到一般住院病房 门诊科室 特 殊科室 工勤人员 消毒隔离 院感暴发 职业防护 抗菌 药物 建筑布局等多方面的院感防控 SOP 5 设计并下发了
3、 消毒容器 消毒液更换监测及消毒处 置登记 消毒监控覆盖面更广 填写更方便 更符合临床 实际操作需求 二 狠抓质控 借助三级质控组织全面夯实医院感染 预防与控制防线 1 本年度召开了 4 次医院感染管理委员会 下发了 12 期医院感染质量管理月度分析报告 制作了 4 期医院感染专 题简报以及与各科室签订了的院感目标考核 通过各类途径 搭建 三级联动 共同防控 的平台 2 在 2017 年新版院感考核标准的基础上 每月进行质 控分析 内容涵盖当月院感工作得分 院感病例上报分析 手卫生 消毒隔离 职业暴露 多重耐药菌管理 医废清洁 管理等工作 3 采取院感常规综合质控与专项质控相结合方式 杜绝 医
4、院感染暴发事件 今年以来 严敏常务副院长带队突击检 查医院保洁员清洁卫生质量和洗浆房清洗消毒质量 朱耀明 副院长也多次进行血透专项检查 医疗废物专项检查以及多 次常规检查以及节前安全检查 4 首次召开多重耐药菌联席会 多科室联合共同确定了 对多重耐药菌的检出 监测 预防和定期公布耐药菌分布 药敏趋势等结果 促进多重耐药菌更好的管控 5 重点强调手卫生 利用日常院感办查房 科室自查 实习生暗查的方式 多手段加强手卫生培训 制作手卫生台 账 强力推进手卫生依从性的提升 减少交叉感染的几率 6 将消毒卫生的第三方监测制度化 定期随机抽取科室 消毒液的配置情况 容器装置以及标识情况 消毒液浓度情 况
5、督查科室与物业公司严格按照标准开展消毒卫生工作 并与医学装备部联合厂家进行我院空气消毒机的维护保养 保证消毒质量 与物业共同确定了全院窗帘清洗计划 促进 医院环境设施的干净卫生 7 严格无菌物品的管理 对无菌物品的微生物监测 存 放管理进行规范 每月监测消毒供应中心灭菌物品的灭菌质 量 本年度重点针对无菌棉签的不良事件与厂家和医学装备 部进行了沟通 确保无菌物品的质量和无菌操作的规范 三 抓住重点 做好重点科室 重点人群 重点环 节的防控工作 1 加强新科室 新病区的感控体系建设与运转 先后对 眼科手术室 生殖医学中心 口腔科 肿瘤科 血液科 病 理科等新开区域进行了院感指导 2 加强了消毒供
6、应中心的建设与迎检工作 使消毒供应 中心顺利接受了市卫计委的验收工作并取得合格证 3 先后迎接了市区两级 4 次对血透中心质控的检查 并 以高分通过检查 坚决杜绝血透中心发生血性传播事件 4 2017 年 2 6 月将内镜中心 血透中心 中心 ICU 麻 醉科 消毒供应中心等重点科室逐月进行规范性持续改进工 作 2017 年 7 11 月将呼吸机相关性肺炎 尿管相关性尿路 感染 导管相关性血流感染 手术切口感染 多重耐药菌管 理等专项工作进行分月规范 逐步落实各项院感预防措施 5 配合医院整体发展 院感办完成了肠道门诊 发热门 诊 皮肤整形美容科手术间 超声介入室 DSA 选址等建筑 布局设计
7、工作 尽可能使医院建筑环境符合行业要求 四 形成机制 做好常规监测与随机监测相结合 点 面监测与整体监测相结合 1 每月对院感疑似病例进行审核 特别重点监测新入职 医生所管患者 一年来 院感办共监测处理院感疑似病例 1765 例 审核确诊 455 例 排除 1310 例 2 全年共进行空气 手卫生 物表卫生 无菌物品 透 析用水 消毒液等微生物监测达 1512 次 全年环境卫生消 毒灭菌效果监测达标合格率 96 75 五 加强培训 扩大知识宣传面提升感控队伍防控业 务能力 1 2017 年 1 月 院感办首先召开了院感质控员的培训会 议 整体下达了全年院感质控工作推进目标 并结合医院等 级评审
8、创建工作 在下半年对全院感控员进行了院感支撑材 料与日常工作点面结合的培训 2 全年院感办组织举行全院培训十余场 参与培训考核 达 1650 余人次 涵盖了实习生 新入职员工 保洁员 临 床支持中心 护士长队伍 专科护理小组 特殊科室 住院 部科室等群体 3 为进一步提升全员了解院感知识 掌握院感知识 院 感办下发十个方面的院感知识重点 全年共举行院级层面理 论现场考核 4 场 网络考试 2 场 科级层面理论考核 54 场 操作考核 15 场 4 下发 重医附三院感染管理应知应会 要求各科室 各人员掌握医院感染管理相关知识 院感办随机抽查相关内 容 并在月度质控分析会中予以通报 5 每日利用微
9、信信息平台进行院感知识分享 使全院人 员了解最新院感资讯 实时院感动态 及时提醒医护人员做 好相应应对措施 六 细节管理 健全员工自身防护机制降低职业暴 露发生率 1 全力推动各个科室按照应急预案建立职业防护箱 定 期补充应急物质 熟悉应急处理流程 熟知应急防护箱位置 定期检查有效期 补充缺失物品 通报管理情况 2 制作了一期职业暴露专项简报 涵盖我院职业暴露发 生情况 工作中的高危环节 以及职业防护工作的正确使用 和应急处理流程 3 推动 一站式 职业暴露处理流程 落实体检中心作 为职业暴露的中心服务站 一站解决抽血 化验和拿报告工 作 减少职业暴露者到处奔波的不便 4 下发了 血源性病原体
10、职业接触防护导则 组织科 室加强学习 为职业暴露防护指明处理方案 七 多举并重 执行好医废管理 生活废物管理 可回收废物管理工作 1 下发了 重庆医科大学附属第三医院医疗废物管理制 度 对全院医疗废物的管理以红头文件形式进行了规范 做到了医疗废物的分类 收集 转移 交接以及流失应急预 案均有据可循 2 下发了化疗药物及废弃物的处理流程 防止因为医废 处理发生职业伤害 3 参与后勤保障部的制定的可回收输液瓶 输液袋管 理 并在常规质控中督查科室做好医疗垃圾的分类 可回收 垃圾的存放等工作 4 制作医疗废物专栏简报 对我院医疗废物管理不规范 的现象 目前医废管理的行业动态 以及一些医废处置的技 巧
11、 要求和处理进行宣传 深度解析了为什么以及如何做好 医废管理工作 八 严防死守 控制流行疾病的院内传播 做好知 识培训及预警机制 1 结合重庆春季流行病特点 做好院内 H7N9 的防控 先后下发重医大附三院 2017 8 号 关于印发 重庆医科 大学附属第三医院人感染 h7n9 禽流感疫情防控方案 的通 知 重医大附三院 2017 9 号 关于印发 重庆医科大 学附属第三医院传染病疫情管理规定 的通知 2 加强院内宣教 组织全院医护人员学习相关防控知 识 邀请急救部闫柏刚主任进行 人感染 H7N9 禽流感诊疗 方案 2017 版 培训 同时院感办进行 人感染 H7N9 禽 流感疫情院内防控培训
12、 积极应对了当下传染病传播的严 峻形势 3 多次参加重庆市卫计委与渝北区卫计委组织的传染 病院感控制培训 并将相关防控指南下发医院进行吸收 消 化和贯彻执行 全年未发生院内传染病流行事件 4 进行专题演练 对肠道门诊 发热门诊 急诊 常规 门诊等部门进行现场检验 考核 了解医护人员对相关传染 病院内防控知识的掌握程度 九 信息引领 升级院感管理信息系统加强信息统 计与反馈新手段 1 实施了信息系统 SOP 方案的录入 更方便与主管医生 进行临床院感病例的分析与交流 2 同信息科 金仕达技术员一起研究医院感染管理信息 系统数据与 LIS 系统 PASS 系统 手麻系统数据不统一的问 题 目前仍在
13、进一步完善过程中 3 完成了医院 CSSD 质量追溯系统 弥补人员监督的不 足 保证每一件复用器械可以追溯到患者个人 实现了院内 复用器械人 财 物全程跟踪和分析 4 初步实现了多重耐药菌由人工统计过度到院感信息 系统自动提取 十 内外活动 积极营造全院参与医院感染控制的文 化氛围 1 参加重庆市护理学会组织的 医院感染控制学术与感 控最佳护理实践 讲课比赛 广泛进行宣传动员以及组织协 助工作 我院泌尿疾病中心杨颖和中心 ICU 李缝苗代表我院 获得比赛 优秀奖 2 举行第一届 快乐洗手 习惯培养 21 天挑战大赛 发动各个科室在各种场合运用各类创意 为手卫生刻下深深 烙印 全院共参与 229
14、9 人次 发布原创洗手视频 2280 个 微信朋友圈点赞量 15 万多次 传播范围和影响力均创新高 3 起草重医附三院 消毒灭菌操作手册 印制发放 150 余本 包括常用消毒知识 预防院内感染的一些实战运用技 巧等知识 促进医护人员结合临床工作开展消毒灭菌清洁卫 生工作 4 加强引领作用 在渝北区院感年会上为渝北区各医院 培训 医院常用无菌物品的消毒灭菌处理流程与质量管理 打造我院消毒灭菌品牌并树立标杆作用 三 机构设置和人员变动 一 部门所管科室及人员组织架构 一 部门所管科室及人员组织架构 护理部组织领导下的院感办 院感办主任由护理部盛孝 敏主任兼任 院感办专员由护理部干事廖文川和杜成凤
15、二 二 部门职工人数及人员学历部门职工人数及人员学历 年龄层次和职称情况年龄层次和职称情况 职位姓名学历年龄职称 四 2017 年报表清单 一 一 科室感染管理考评全年平均得分科室感染管理考评全年平均得分 全院各科室中 全年整体表现最优秀的为骨与创伤中 心 第一名 内分泌疾病中心 第二名 和泌尿疾病中心 第三名 而急救部 康复医学科在医院感染管理方面得 分较低 得分较低的原因一是本身科室的院感工作比较复 杂 如急救部覆盖了急诊抢救 输液大厅 中心 ICU 住院 病房等广泛区域 二是未对院感引起足够的重视 人力不足 所导致 具体各科室全年考核平均得分如 二 医院感染发生率监测分析表 二 医院感染
16、发生率监测分析表 今年全院共调取出院患者 21797 人 其中发现医院感染 人数为363人 共计451人次 全年我院感染发病率为2 10 较 2016 年下降 1 55 感染部位主要为下呼吸道感染 上呼 吸道感染和泌尿系统感染 另外目标性监测中呼吸机相关性 肺炎感染千日发生率 9 03 尿管相关性尿路感染千日发生 率 0 3 导管相关性血流感染千日发生率 0 45 2017 年 手术部位感染发生率 0 22 均处于较低水平 全年无感染 暴发现象 各月份感染率如下 三 三 医院多重耐药菌规范处置合格率医院多重耐药菌规范处置合格率 今年 7 月起 院感办开始了对全院多重耐药菌的监 测 先后从多重耐药菌的检出 报告 隔离 处置 监控 登记和上报方面进行了规范 其中不合格的主要因素为医 生忘记开 接触隔离 医嘱 其次是部分多重耐药菌未及 时登记并监控 各月份处置合格率如下表 四 四 医院病原菌分布监测分析医院病原菌分布监测分析 本年度医院病原菌分布总体趋势未发生明显变化 具 体如下 五 五 医院职业暴露例数监测分析医院职业暴露例数监测分析 本年度一共发生 29 例医院职业暴露 其中医生 X 人
