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1、有机食品生资认证调查表（农药）申请人全称_负责人（法人）（签字、盖章）_申请日期_年_月_日中绿华夏有机食品认证中心地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：010-62131329 传真：010-62131330 E-mail：注 意 事 项1、 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。2、 本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3、 本表涂改后无确认章（签字）无效。4、 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。5、 本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、 所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。产 品 情 况(农 药)产品中文名称英
2、文通用名商品名化学名类别剂型结构式组成有效成分含量(%)其他成分(包括助剂)名称和含量(%)原药制剂原药理化性质外观比重沸点熔点蒸汽点溶解点原药生产工艺简述(或原药来源)制剂产品规格及理化性质外观比重或密度酸碱度(pH)细度或粒度悬浮度乳剂稳定性(稀释倍数)湿润性水份粘度脱落率可燃性或闪点爆炸性热、冷稳定性常温贮存稳定性与其它农药相混性制剂加工方法简述：产品分析方法原药：制剂：毒理学：急性毒性给药途径试验动物性别LD50（毫克/公斤）原药制剂经口经皮吸入眼睛和皮肤刺激性过敏试验亚慢（急）性毒性 试验天数给药途径试验动物性别无作用剂量（ppm）经口经皮吸入慢性毒性 试验天数给药途径试验动物性别无
3、作用剂量（ppm）致突变1、Ames试验2、微核或骨髓细胞染色体畸变3、显性致死或生殖细胞染色体畸变繁殖和致畸致癌在动物体内的代谢吸收分布累积排出代谢物及其毒性迟发性神经毒性人群接触资料空气中最高允许浓度急救措施及解毒性推荐的每人每日允许摄入量药效 田间药效试验许可证号在中国两年两地药效试验结果时间地点作物防治对象施药方法用药量（有效成分 克/亩）防治效果药害残留及对环境质量的影响国内外残留试验结果 国 家作物时间地点施药方法用药量（有效成分 克/亩）测定部位距末次施药天数残留量残留分析方法摘要（作物、土壤、水）仪器名称 最低检测浓度回收率 变异系数推荐的安全使用标准（包括最高用量、最低稀释倍数、最多使用次数、安全间隔期）农产品最大残留限量（包括推荐值）作物农产品最大残留限量（ppm）国家土壤中滞留时间或半衰期水中滞留时间或半衰期光解情况在植物体内的代谢吸收分布半衰期代谢物及其毒性对生态系统影响天敌及有益生物（LD50）鱼及水生物（LD50或TLM）成果鉴定或申报专利情况（附材料或技术依托单位转让材料）生产许可登记情况国家单位登记日期及有效期编号登记作物或用途标签样张在其他国家登记标签样张用“O”表示 已提供 未提供在中国标用的标签样张用“O”表示已提供 未提供中文 英文负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日
