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1、学 海 无 涯 附件 3 食品生产许可申请书 示范文本 食品 食品添加剂 首次 变更 延续 申请人名称 签字 盖章 福建省 食品有限公司 申请日期 XXXX 年 10 月 8 日 学 海 无 涯 一 申请人基本情况一 申请人基本情况 申请人名称 福建省 食品有限公司 法定代表人 负责人 姓名 张三 食品生产许可证 编号 SCXXXXXXXXXXXXXX 营业执照注册号 9XXXXXXXXXXXXXXXXX 社会信用代码 身份证号码 9XXXXXXXXXXXXXXXXX 无社会信用代码可暂时填写组织机构代码 住所 漳州市芗城胜利路 XXXX 号 XX 幢 XX 层 与工商营业执照上住所一致 生产
2、地址 漳州市芗城胜利路 XXXX 号 XX 幢 XX 层 外设仓库地址 福建省漳州市龙文 XX 路 XXXX 号 XX 幢 XX 层 联系人 王五 联系电话 固定电话 XXXXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXX 传 真 XXXXXXXXX 电子邮件 XXX 变更事项 扩项 变更前 茶叶及相关制品 变更后 茶叶及相关制品 饮料 变更 延续申请时填写 备注 注 1 生产地址应当填写详细 设在开发区等个别楼房的 应当写明楼房编号 仅设在楼房个别楼层的 应当写明具体楼房编号和楼层号 2 外设仓库指申请人 设在生产厂区外 与生产场所位于同一县 市 区 用于贮存食品生产原辅材 料和成品的场所 3 二
3、 食品安全管理及专业技术人员二 食品安全管理及专业技术人员 序 号 姓名 身份证号 性别 职务 职称 文化程度 专业 食品安全能力适 岗培训 考核情况 1 赵四 3XXXXXXXXXXX XXX 男 总经理 高级工 程师 大学 食品科 学与工程 参加食品安全知 识学习培训 食品 安全管理人员考 试系统考试合格 2 李六 3XXXXXXXXXXX XXX 女 质量受 权人 高级工 程师 大学 食品科 学与工程 参加食品安全知 识学习培训 食品 安全管理人员考 试系统考试合格 3 王五 3XXXXXXXXXXX XXX 男 化验员 助 理 工 程师 大学 食品科 学与工程 参加食品安全知 识学习培
4、训 食品 安全管理人员考 试系统考试合格 学 海 无 涯 三 产品信息表三 产品信息表 序 号 食品 食品添 加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 产品执行标 准编号 备注 1 饮料 0604 果蔬汁类及 其饮料 果蔬汁 浆 类饮 料 其他 GB T 31121 XXXX 枇杷水解植物 饮料 2 饮料 0602 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽 水 果味型碳酸 饮料 GB T 10792 XXXX 注 1 食品 食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细等的界定详见总 局 关于公布食品生产许可分类目录的公告 XXXX 年第 23 号 中的 食品生 产许可分类目录 2 申请食品许可 同一大类食品
5、涉及多个类别名称或多个序号的品种明细 的 每个序号的品种明细应当分栏分别填写 品种明细 填写 其他 的 还 应当在备注中填写具体产品名称 同一类别名称的多个序号的品种名细产品 加 工工艺 执行标准相同的 可以合并在同一栏填写 3 申请食品添加剂许可 类别编号为 3201 的 如涉及多个品种食品添加 剂 每个品种分栏分别填写 类别编号为 3202 的 按液体 乳化 浆 膏 状 粉末 拌和 胶囊 进行归类 并分栏分别填写 类别编号为 3203 的 按 配方分栏填写 4 申请需注册 备案的产品时 备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案 登记号 5 四 四 生产加工场所信息表生产加工场所信息表 类别名
6、称及品种明细 果蔬汁类及其饮料 果蔬汁 浆 类饮料 其他 序 号 类别名称 生产场点 工艺 工序名称 生产场点 工艺 工序所在地 1 果蔬汁类及其饮料 原料验收 原料仓库 2 果蔬汁类及其饮料 水处理 水处理车间 3 果蔬汁类及其饮料 稀释 调配 调配车间 4 果蔬汁类及其饮料 杀菌 生产车间 5 果蔬汁类及其饮料 无菌灌装 热灌装 生产车间 6 果蔬汁类及其饮料 灯检 生产车间 7 果蔬汁类及其饮料 贴标 外包装车间 8 果蔬汁类及其饮料 入库 成品贮存区 注 1 本表的填写与产品信息表对应 信息表的每一栏应当分别填写一张本表 2 本表所填工序必须覆盖审查细则 产品标准规定的各工艺要求 并按
7、照工 艺顺序填写 6 四 四 生产加工场所信息表生产加工场所信息表 类别名称及品种明细 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽水 果味型碳酸饮料 序 号 类别名称 生产场点 工艺 工序名称 生产场点 工艺 工序所在地 1 碳酸饮料 汽水 原料验收 原料仓库 2 碳酸饮料 汽水 水处理 水处理车间 3 碳酸饮料 汽水 调配 调配车间 4 碳酸饮料 汽水 制冷 碳酸化 生产车间 5 碳酸饮料 汽水 灌装封盖 生产车间 6 碳酸饮料 汽水 灯检 生产车间 7 碳酸饮料 汽水 贴标 外包装车间 8 碳酸饮料 汽水 入库 成品贮存区 以下为空 注 1 本表的填写与产品信息表对应 信息表的每一栏应当分别填写一张本表
8、 2 本表所填工序必须覆盖审查细则 产品标准规定的各工艺要求 并按照工 艺顺序填写 7 生产许可其他申请材料清单 根据 食品生产许可管理办法 申请生产许可 申请 人还需提交材料如下 1 营业执照复印件 2 生产加工场所及其周围环境平面图 3 生产加工场所各功能区间布局平面图 4 工艺设备布局图 5 生产工艺流程图 6 生产主要设备 设施清单 7 保证食品安全的规章制度 8 卫生行政部门备案的企业标准 执行国家食品安全 标准的不需要提供 9 申请特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方食品的生 产许可 还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体 系文件以及相关注册和备案文件 备注 1 上述序号 3 4
9、 5 6 的相关材料应当与 食 品生产加工场所信息表 一一对应 每张信息表应当分别提 供相应材料 并备注相应的类别名称及品种明细 同时 按 品种明细归整 2 延续换证企业 变更企业 生产条件与取证时确无 变化的 可以提交 生产条件无发生变化声明 学 海 无 涯 学 海 无 涯 生产加工场所及其周围环境平面图 北 大门 10 生产加工场所各功能区间布局平面图 果蔬汁类及其饮料 果蔬汁 浆 类饮料 其他 11 生产加工场所工艺设备布局图 果蔬汁类及其饮料 果蔬汁 浆 类饮料 其他 学 海 无 涯 生产工艺流程图 果蔬汁类及其饮料 果蔬汁 浆 类饮料 其他 原料验收 产品应具有正常的品质特征 符合相
10、关标准要求 产品供应商需证 件齐全 按采购物资验证登记表进行验证 灯检 注 为关键控制点 稀释 调配 杀菌 无菌罐装 水处理 贴标 入库 关键设备 主要参数 关键设备 主要参数 学 海 无 涯 主要生产设备 设施清单 类别名称及品种明细 果蔬汁类及其饮料 果蔬汁 浆 类饮料 其他 序号 类别名称 设备设施名称 规格型号 数量 完好状态 1 果蔬汁类及其 饮料 清洗池 0 6 0 8m 2 完好 2 果蔬汁类及其 饮料 凉干架 1 6 6m 1 完好 3 果蔬汁类及其 饮料 电子台秤 ICS 11 1 完好 4 果蔬汁类及其 饮料 大陶缸 250L 200 完好 5 果蔬汁类及其 饮料 全自动反
11、渗透纯水 制造设备 YTRO 1000 1 完好 6 果蔬汁类及其 饮料 不锈钢调配罐 0 5 吨 1 完好 7 果蔬汁类及其 饮料 过滤机 2 吨 小时 1 完好 8 果蔬汁类及其 饮料 超高温瞬时灭菌机 RP6L10 1 完好 9 果蔬汁类及其 饮料 贮存罐 JHL GZ 001 1 完好 10 果蔬汁类及其 饮料 立式洗瓶机 XHZS60 1 完好 11 果蔬汁类及其 饮料 远红外灭菌干燥机 XGM Y 1 完好 12 果蔬汁类及其 饮料 餐具消毒柜 SYP910 1 完好 13 果蔬汁类及其 饮料 口服液灌装轧盖机 XKG12 1 完好 14 果蔬汁类及其 饮料 灯检机 DJ A 1
12、完好 注 1 本表的填写与产品信息表对应 信息表的每一栏分别填写一张本表 2 相关设备设施应当按照工艺顺序填写 学 海 无 涯 生产加工场所各功能区间布局平面图 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽水 果味型碳酸饮料 15 工艺设备布局图 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽水 果味型碳酸饮料 学 海 无 涯 生产工艺流程图 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽水 果味型碳酸饮料 原料验收 产品应具有正常的品质特征 符合相关标准要求 产品供应商需证 件齐全 按采购物资验证登记表进行验证 灯检 注 为关键控制点 调配 制冷 碳酸化 灌装封盖 水处理 贴标 入库 需注明关键设备及主要参数 学 海 无 涯 主要生产设备 设
13、施清单 类别名称及品种明细 碳酸饮料 汽水 碳酸饮料 汽水 果味型碳酸饮料 序号 类别名称 设备设施名称 规格型号 数量 完好状态 1 碳酸饮料 汽 水 增压泵 46T 35M 4 台 完好 2 碳酸饮料 汽 水 积层过滤器 50T hr 2 台 完好 3 碳酸饮料 汽 水 活性碳过滤器 50T hr 2 台 完好 4 碳酸饮料 汽 水 折叠膜过滤器 JL5 18 40 1 套 完好 5 碳酸饮料 汽 水 一级 RO 机组 30000L hr 1 套 完好 6 碳酸饮料 汽 水 纯水罐 30000L 1 只 完好 7 碳酸饮料 汽 水 溶糖罐 2 5T hr 1 套 完好 8 碳酸饮料 汽 水
14、 主剂高速混合罐 15m 3 2 只 完好 9 碳酸饮料 汽 水 调配罐 600L 4 台 完好 10 碳酸饮料 汽 水 糖浆过滤器 15m 3 4 只 完好 11 碳酸饮料 汽 水 滤纸过滤器 3T hr 1 套 完好 12 碳酸饮料 汽 水 超高温瞬时杀菌机 UHT 10000L H 1 台 完好 13 碳酸饮料 汽 水 圆盘式瓶盖消毒机 13 8T H 1 台 完好 14 碳酸饮料 汽 水 制冷水箱 SG 01 1 套 完好 15 碳酸饮料 汽 水 汽水混合机 Y1601 6 1 台 完好 16 碳酸饮料 汽 水 冲瓶 灌装 旋盖三 联机 洁净型 HS6 1 台 完好 17 碳酸饮料 汽
15、 温瓶机 RCGF400 400 瓶 分1 台 完好 18 水 钟 18 碳酸饮料 汽 水 瓶喷码机 YW400B 1 台 完好 19 碳酸饮料 汽 水 箱喷码机 EXCEL 100 1 台 完好 20 碳酸饮料 汽 水 CIP 清洗消毒系统 VJ3120 1 套 完好 21 碳酸饮料 汽 水 包装设备 自动控制 1 台 完好 22 碳酸饮料 汽 水 全自动收缩膜套标 机 STB 450P 1 台 完好 23 碳酸饮料 汽 水 纸箱裹包机 E STAR W40 1 台 完好 24 碳酸饮料 汽 水 灯检台 0 8m 0 5m 1 台 完好 25 碳酸饮料 汽 水 自动码垛机 DB 80 1 台
16、 完好 注 1 本表的填写与产品信息表对应 信息表的每一栏分别填写一张本表 2 相关设备设施应当按照工艺顺序填写 学 海 无 涯 注 1 同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细食品的 全部检验 使用的仪器均填写在本表 2 委托检验时应提交委托检验合同 合同时间不短于许可证有效期 有效 的承检机构资质证明及承检项目资质明细 检验仪器 类别 序 号 名称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 自 行 购 置 的 仪 器 设 备 1 电子分析天平 FA1004B 0 1mg 1 XXXX 01 16 2 电热鼓风干燥箱 DHG 9053A 1 1 XXXX 01 16 3 恒温水浴锅 HH 2 1 1 XXXX 01 16 4 PH 计 PHS 3C 0 01pH 1 XXXX 01 16 5 阿贝折射仪 2WAJ 0 0002nD 1 XXXX 02 21 6 酒精计 10 50 度 分度值 0 1 1 XXXX 01 16 7 酒精计 50 100 度 分度值 0 1 1 XXXX 01 16 8 酒精蒸馏装置 1000ml 1 9 分光光度计 721 0 2NM 1
