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1、 第一节中枢神经 第七节感觉系统 第二节脑与脊髓的血管 第五节肌肉 第四节周围神经 第六节运动系统 第三节脑神经 第八节反射 第一节中枢神经 第二节脑与脊髓的血管 第四节周围神经 第三节脑神经 第二章神经系统的解剖 生理及病损的定位诊断 定位诊断 病变部位诊断 定性诊断 病因诊断 根据解剖学 生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析 推断其发病部位 确定病变的性质和原因 定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步 正确完成定位诊断取决于三个因素 一是对神经系统解剖 生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是临床基本功的扎实运用 概述 神经系统疾病的诊断 缺损症状 刺激症状 指神经结构受损
2、时 正常功能的减弱或消失 指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现 释放症状 指高级中枢受损后 原来受其抑制低级中枢因抑制解除而出现功能亢进 断联休克症状 指中枢神经系统局部发生急性严重损害时 引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失 神经结构病损后出现的症状 第一节中枢神经 中枢神经系统 脑 大脑间脑脑干小脑 脊髓 上 下行传导束 灰质 CNS 概述 额叶 顶叶 颞叶和枕叶 岛叶扣带回边缘叶海马回钩回杏仁核丘脑前核下丘脑 边缘系统 大脑半球 一 大脑半球 概述 优势半球 在语言 逻辑思维 分析综合及计算功能等方面占优势 多位于左侧 只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧
3、非优势半球 多为右侧大脑半球 主要在音乐 美术 综合能力 空间 几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势 位于皮质运动区前方 额中回后部 运动前区 皮质侧视中枢 位于中央前回 身体各部位代表区在此的排列由上向下呈 倒人状 皮质运动区 图2 4 占大脑半球表面的前三分之一 位于外侧裂上方和中央沟前方 是大脑半球主要功能区之一 图2 1 额叶主要功能与精神 语言和随意运动有关 其主要功能区包括 书写中枢 优势半球的额中回后部 运动性语言中枢 Broca区 优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区 额叶前部 与记忆 判断 抽象思维 情感和冲动行为有关 一 额叶 解剖结构及生理功能 1 外
4、侧面 以脑梗死 肿瘤和外伤多见 额极病变 记忆力和注意力减退表情淡漠 反应迟钝 缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降 可有欣快或易怒 以精神障碍为主 表现为 中央前回病变 刺激性病灶 对侧上 下肢或面部的抽 Jackson癫痫 继发全身性癫痫发作 破坏性病灶 多引起单瘫 上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面 舌或上肢的瘫痪严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫 病损表现及定位诊断 额上回后部病变 强握反射 摸索反射 强握反射是指物体触及患者病变对侧手掌时 引起手指和手掌屈曲反应 出现紧握该物不放的现象摸索反射是指当病变对侧手掌被物体触及时 该肢体向各方向摸索 直至抓住该物紧握不放的现象 额中回后
5、部病变 引起双眼向病灶对侧凝视 破坏性病灶 双眼向病灶侧凝视 额中回更后部位病变 产生书写不能 优势额下回后部病变 产生运动性失语 2 内侧面 大脑前动脉闭塞矢状窦旁脑膜瘤 多见于 对侧膝以下瘫痪 旁中央小叶病变 矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪 伴有尿便障碍 3 底面 多见于 额叶底面的挫裂伤嗅沟脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤 病损主要位于额叶眶面 表现为饮食过量 胃肠蠕动过度 多尿 高热出汗和皮肤血管扩张等症状 福斯特 肯尼迪综合征 同侧嗅觉缺失和视神经萎缩对侧视乳头水肿 位于中央沟后 顶枕沟前和外侧裂延线的上方 图2 1左侧大脑半球外侧面结构及功能区 二 顶叶 解剖结构及生理功能 皮
6、质感觉区 运用中枢 位于优势半球的缘上回与复杂动作和劳动技巧有关 视觉性语言中枢 又称阅读中枢位于角回 靠近视觉中枢为理解看到的文字和符号的皮质中枢 顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍 失用和失认症等 1 中央后回和顶上小叶病变 病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉 位置觉 两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失 可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫如扩散到中央前回运动区 可引起部分性运动性发作 也可扩展为全身抽搐及意识丧失 2 顶下小叶 缘上回和角回 病变 1 体象障碍 顶叶病变可产生体象障碍 体象障碍分类及特点详见第三章 2 古茨曼综合征 优势侧角回损害所致 主要表现 计算不能 失算症 手指失认左右
7、辨别不能 左右失认症 书写不能 失写症 有时伴失读 3 失用症 优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症 病损表现及定位诊断 位于外侧裂的下方 顶枕裂前方 图2 1左侧大脑半球外侧面结构及功能区 三 颞叶 解剖结构及生理功能 感觉性语言中枢 Wernicke区 位于优势半球颞上回后部 听觉中枢 位于颞上回中部及颞横回 嗅觉中枢 位于钩回和海马回前部 接受双侧嗅觉纤维的传入 颞叶前部 与记忆 联想和比较等高级神经活动有关 颞叶内侧面 此区域属边缘系统 海马是其中的重要结构 与记忆 精神 行为和内脏功能有关 颞叶病变时主要引起听觉 语言 记忆及精神活动障碍 1 优势半球颞上回后部 Wernicke区 损
8、害 患者能听见对方和自己说话声音 但不能理解其含义 即感觉性失语 2 优势半球颞中回后部损害 命名性失语 患者对于一个物品 能说出它的用途 但说不出它的名称 解剖结构及生理功能 病损表现及定位诊断 可出现幻嗅和幻味 做舔舌 咀嚼动作 称为钩回发作 3 颞叶钩回损害 4 海马损害 可发生癫痫 出现错觉 幻觉 自动症 似曾相识感 情感异常 精神异常 内脏症状和抽搐 还可致严重近记忆障碍 5 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 可出现精神症状 多为人格改变 情绪异常 记忆障碍 精神迟钝及表情淡漠 6 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损 可出现视野改变 表现为两眼对侧视野的同向上象限盲 病损表现及定位诊断
9、其后端为枕极 内侧面以距状裂分成楔回和舌回 图2 2右侧大脑半球内侧面结构及功能区 四 枕叶 解剖结构及生理功能 围绕距状裂皮质为视中枢 亦称纹状区 接受外侧膝状体传来视网膜视觉冲动 距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动枕叶主要与视觉有关 枕叶损害主要引起视觉障碍 1 视觉中枢病变 出现闪光 暗影 色彩等幻视现象 可出现视野缺损 视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小 双侧视觉中枢病变 产生皮质盲 表现为全盲 视物不见 但对光反射存在 一侧视中枢病变 可产生偏盲 特点为对侧视野同向性偏盲 而中心视力不受影响 称黄斑回避 解剖结构及生理功能 病损表现及
10、定位诊断 距状裂以下舌回损害 对侧同向性上象限盲 距状裂以上楔回损害 对侧同向性下象限盲 2 优势侧纹状区周围病变 患者对图形 面容或颜色等都失去辨别能力 有时需借助于触觉方可辨认如给患者看钥匙不能认识 放在手上触摸一下即能辨认 称之为视觉失认 3 顶枕颞交界区病变 可出现视物变形患者对所看物体发生变大 变小 形状歪斜及颜色改变等现象 这些症状有时是癫痫的先兆 五 岛叶 解剖结构及生理功能 又称脑岛 与内脏感觉和运动有关 病损表现及定位诊断 可以引起内脏运动改变 如唾液分泌增加 恶心 呃逆 胃肠蠕动增加和饱胀感等 多引起内脏运动和感觉的障碍 包括隔区 扣带回 海马回 海马旁回和钩回 图2 2
11、2 3 杏仁核丘脑前核下丘脑中脑被盖岛叶前部额叶眶面等结构 边缘系统 边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系 参与高级神经 精神 情绪和记忆等 和内脏的活动 边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍 行为异常 幻觉 反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍 六 边缘叶 解剖结构及生理功能 病损表现及定位诊断 图2 5行经内囊的纤维束 位于尾状核 豆状核及丘脑之间 二 内囊 解剖结构及生理功能 1 完全性内囊损害 三偏 综合征 病灶对侧可出现偏瘫 偏身感觉障碍及偏盲 2 部分性内囊损害 由于前肢 膝部 后肢的传导束不同 不同部位和程度的损害可出现偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 偏身共济失调 一侧中枢性面舌瘫或运动性
12、失语中的1 2个或更多症状 亦称基底节位于大脑白质深部 其主要由尾状核 豆状核 屏状核 杏仁核组成 图2 6 2 7 病损表现及定位诊断 二 内囊 三 基底神经节 解剖结构及生理功能 图2 7基底节的构成 运动异常 动作增多或减少 肌张力改变 增高或降低 1 新纹状体病变 肌张力减低 运动过多综合征 2 旧纹状体及黑质病变 张力增高 运动减少综合征 病损表现及定位诊断 丘脑上丘脑下丘脑底丘脑 图2 8间脑 四间脑 图2 9丘脑 前核群 内侧核群 外侧核群 腹前核 腹外侧核 腹后外侧核 腹后内侧核 外侧膝状体内侧膝状体 一 丘脑 解剖结构及生理功能 丘脑综合征 1 丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和
13、腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍 具有如下特点 各种感觉均发生障碍 深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉 对侧的感觉缺失和 或刺激症状对侧不自主运动并可有情感与记忆障碍 肢体及躯干的感觉障碍重于面部 可有深感觉障碍所导致的共济失调 感觉异常 对侧偏身自发性疼痛 丘脑痛 疼痛部位弥散 不固定 疼痛的性质多难以描述 疼痛可因各种情绪刺激而加剧 常伴有自主神经功能障碍 如血压增高或血糖增高 病损表现及定位诊断 产生面部表情分离性运动障碍 即当患者大哭大笑时 病灶对侧面部表情丧失 但令患者做随意动作时 面肌并无瘫痪 2 丘脑至皮质下 锥体外系统 诸神经核的纤维联系受累 3 丘脑外侧核群与红核 小脑 苍白球
14、的联系纤维受损 产生对侧偏身不自主运动 可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作 4 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损 产生情感障碍 表现为情绪不稳及强哭强笑 下丘脑的核团分区 二 下丘脑 解剖结构及生理功能 视上核 室旁核及其纤维束 中枢性尿崩症 散热和产热中枢 体温调节障碍 饱食中枢和摄食中枢 摄食异常 视前区与后区网状结构 发作性睡眠综合征 腹内侧核和结节区 生殖与性功能障碍 后区和前区 自主神经功能障碍 病损表现及定位诊断 主要结构有 常见于 松果体肿瘤 可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征 瞳孔对光反射消失 上丘受损 眼球垂直同向运动障碍 特别是向上凝视麻痹 上丘受损 神经性聋
15、 下丘受损 小脑性共济失调 结合臂受损 三 上丘脑 解剖结构及生理功能 病损表现及定位诊断 四 底丘脑 苍白球和额叶运动前区 丘脑底核 苍白球 黑质 红核 中脑被盖 损害 偏身投掷运动 出现对侧以上肢为重的舞蹈运动 表现为连续的不能控制的投掷运动 1 脑干神经核 为脑干内的灰质核团 中脑有第 对脑神经核 脑桥有第 对脑神经核 延髓有第 对脑神经核 除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核 薄束核和楔束核 及与锥体外系有关的红核和黑质等 第二章神经系统的解剖 生理及病损的定位诊断 2 脑干传导束 深浅感觉传导束锥体束锥体外通路内侧纵束等 3 脑干网状结构 网状结构 脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤
16、维交错排列的 网状 区域 其中细胞集中的地方称为网状核 五 脑干 解剖结构及生理功能 图2 10脑干内颅神经核团 背面 图2 11脑干内颅神经核团 侧面 与大脑皮质 间脑 小脑 边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系 神经调节中枢维持机体正常生理活动 上行网状激活系统 网状结构的一些核团接受各种信息 又传至丘脑 再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮层广泛区域 以维持人的意识清醒 如网状结构受损 可出现意识障碍 脑干解剖结构及生理功能 1 延髓上段背外侧区病变 延髓背外侧综合征 2 延髓中腹侧损害 延髓内侧综合征 1 延髓 延髓背外侧综合征表现为 前庭神经核损害 眩晕 恶心 呕吐及眼震 疑核及舌咽 迷走神经损害 病灶侧软腭 咽喉肌瘫痪 表现为吞咽困难 构音障碍 同侧软腭低垂及咽反射消失 绳状体及脊髓小脑束 部分小脑半球损害 病灶侧共济失调 交感N下行纤维损害 Horner综合征 三叉神经脊束核损害 交叉性感觉障碍 即同侧面部痛 温觉缺失脊髓丘脑侧束损害 对侧偏身痛 温觉减退或丧失 图2 12延髓综合征损伤部位及表现 脑干病损表现及定位诊断 延髓内侧综合征表现为 舌下神经损害 病灶侧舌肌瘫痪及
