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1、市建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称：天实梅溪湖项目（办公1号与2号楼、住宅1号楼、住宅2号楼及地下室总包施工单位：中天建设集团 监理单位： 建设单位（申请单位）： 天实房地产开发 申报日期： 年 月 日 目 录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位）3、工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位）4、工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位）5、工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目开工安全生产条件审查基本情况表工程项目: （表一）项目地点建筑面积/造价层数及总高结构形式工程项目特点拟开工时间拟竣工时间建设单
2、位单位名称法定代表人及具体联系人及监理单位单位名称法定代表人及项目总监及总包施工单位单位名称法定代表人及项目经理及建设单位直接发包的其他分包施工单位分包工程一填写容：企业名称及地址；法定代表人及、项目经理及；分包工程具体容。分包工程二注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位）工程项目： （表二）建设单位办理施工图设计文件审查情况组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况设计单位对安全施工提出要求和建议的情况委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况施工总承包合同签订情况向总包施工单位提供的有关资料情况文件资
3、料容（按规定容）接收单位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况填写容：提供比例；确定形式；支付计划。向监理单位提供安全生产监理费用情况填写容：提供比例；确定形式；支付计划。建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位）工程项目： （表三）监理单位资质及证书编号监管状况项目监理人员配备情况职务职责姓 名执业资格或职称及证书编号监管状况（是否押证）项目总监项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况审查
4、人监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐编制人审批人项目监理的有关规章制度建立情况监理单位对开工安全生产条件自评意见项目总监： 公章 年 月 日 注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） 工程项目：天实梅溪湖项目（办公1号与2号楼、住宅1号楼、住宅2号楼及地下室（表四） 总包施工单 位中天建设集团资质及证书编号D133000083-12/6监管状况已监管安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字2005070085-20/13企业负责人安全生产考核合格证编号浙建安A（2005）0700598监管状况项目安全生
5、产管理人员职务职责姓 名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况（是否押证）项目经理方忠民一级建造师 浙7项目技术负责人邵清高级工程师 0000964专职安全员华晓浙建安C（2007）050021金晓军浙建安C（2014）0701181保林浙建安C（2014）0701191锦伟浙建安C（2013）0701085项目特种作业人员配备岗位姓 名上岗证及证书编号年检情况架子工田井滨湘A6已年检架子工 冲湘A9已年检架子工符高桥湘A7已年检架子工 民湘A5已年检架子工敬 强鄂A8已年检架子工符高山鄂A6已年检架子工田井滨湘A6已年检架子工 冲湘A9已年检架子工 汉湘A8已年检塔式
6、起重机司机甘兴春湘M0已年检建筑起重机械司机甘起友湘M9已年检建筑起重机械司机许南春湘M8已年检外用电梯杜微萍湘M7已年检外用电梯吴中民鄂A8已年检建筑起重机械司机 海鄂A6已年检建筑起重机械司机良杰鄂A3已年检电焊工喻 金T3已年检注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位）(表四续) 项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况已制定项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况已执行项目施工现场意外伤害保险及施工企业工伤保险办理情况已办理项目职业危害防治措施制定情况已制定项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况已制定施
7、工现场临时用电方案的编审情况已编审施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况 已落实项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况已建立项目消防措施的制定和落实情况已落实施工现场重大危险源的辨识和标示情况已辨识并标示施工现场平面布置及临时设施搭建情况已搭建项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况已编审、并落实 安全生产管理制度的建立和落实情况已建立，并落实总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：总包施工单位技术责任人： 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位：
8、施工单位： （表五）被审查单位审 查 事 项核查情况所需提供资料工程建设项目施工安全受监申报表中标书的原件、复印件开工安全生产条件审查申请报告安全防护、文明施工措施费支付凭证（施工企业专项）建设工程项目施工安全重大危险源名录施工组织设计及专项施工方案监理单位监理规划、监理细则生产安全事故应急救援预案深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。开工安全生产1、施工形象进度2、现场地上物拆除情况3、现场安全防护措 施建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护措施施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施高边
9、坡、深基坑支护按已审查的设计要施高压线周边安全防护措施临时用电线路、配电室、配电设施布置危险性较大工程按专家论证意见实施施工现场重大危险源的辨识和标示基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道条件现场核查4、现场文明施 工现场周边设置围挡 五牌一图 施工现场平面布置办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收施工场地平整 工地进出口防污防尘措施5、有无开工行为工程安全监督机构的审查意见现场核查意见：核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）：年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位： 施工单位： （表五续）被审查单位审 查 事 项核查情况所需提供资料工程建设项目施工安全受监申报表
10、中标书的原件、复印件开工安全生产条件审查申请报告安全防护、文明施工措施费支付凭证（施工企业专项）建设工程项目施工安全重大危险源名录施工组织设计及专项施工方案监理单位监理规划、监理细则生产安全事故应急救援预案深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。开工安全生产1、施工形象进度2、现场地上物拆除情况3、现场安全防护措 施建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护措施施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施高边坡、深基坑支护按已审查的设计要施高压线周边安全防护措施临时用电线路、配电室、配电设施布置危险性较大工程按专家论证意见实施施工现场重大危险源的辨识和标示基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道条件现场核查4、现场文明施 工现场周边设置围挡 五牌一图 施工现场平面布置办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收施工场地平整 工地进出口防污防尘措施5、有无开工行为工程安全监督机构的审查意见现场核查意见：核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）：年 月 日
