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1、第七章 呼吸系统疾病的检查由于大气污染、吸烟、工业化发展等所导致的理化因子、生物因子的吸入和人口老龄化等因素的影响，近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核及其所致的并发症等严重威胁着人类健康。呼吸系统疾病的实验诊断容较广，最常用的血细胞检查、呼吸道感染的病原体检查和血清学诊断、电解质与酸碱平衡检查、过敏原检查等分别在有关章节已述，本章主要介绍痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的一般检查，并结合前述容论述呼吸系统疾病的实验诊断策略和常见呼吸系统疾病的实验诊断。第一节 痰液检查痰液（sputum）是气管、支气管
2、和肺泡所产生的分泌物。生理状况下支气管粘膜腺体和杯状细胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持湿润，健康人有时可咯出少量无色或灰白色粘液痰或泡沫样痰。当呼吸系统由于各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，渗出物或漏出物、感染的病原体、组织破坏产物和吸入的尘埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性状及痰成分也发生显著变化。因此，痰液检查包括痰液的一般性状、显微镜检查、免疫学检查等，对呼吸系统疾病的诊治有重要价值。一、适应症：各种感染性呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、各类肺炎、细菌性肺脓肿、支气管胸膜瘘、阿米巴肺脓肿、肺吸虫病、肺结核、艾滋病等。支气管扩、支气
3、管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。二、标本采集1、一般检查应该取清晨第一口痰为宜，留痰时应先漱口，然后用力咯出气管深处痰液，放入清洁干燥的专用痰盒送检。注意不要将唾液混入。2、细胞学检查可取上午910时深咳的痰液送检，尤其注意取有病理变化，如含血液、脓液的部分。3、做24小时痰量和分层检查时，把痰留在无色广口瓶，需要时可加少许石炭酸以防腐。4、对咳痰困难者，可由临床医师用喉拭子取痰，或用化痰药、汽浴法采集，必要时也可用支气管镜抽取。三、检测方法一般性状检查：包括痰液的量、性状、颜色、气味及异物等。显微镜检查：包括直接涂片和涂片染色检查。隐血试验与含铁血
4、黄素检查：用化学法或单克隆抗体法可检查微量的呼吸道出血或疑为呼吸道出血的痰液。普鲁士蓝染色可检查痰液中含铁血黄素。免疫学检查：可测定痰液中的免疫球蛋白。四、参考围：健康人一般无痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒细胞和上皮细胞，无红细胞及其他异常成份。IgA (2.030.21)mg/L。五、临床意义痰液的一般性状1、痰量：排痰量以ml/24h计。急性呼吸道炎症时，痰量增加不多；慢性支气管炎、肺炎，支气管哮喘，肺结核、支气管扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰液量增多。细菌性炎症比病毒感染时痰量多。痰量较多时，把痰留在容器，静置后可出现分层现象，上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层
5、为坏死组织碎屑。2、痰液的性状及颜色：根据痰液的性状可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。脓痰或粘液脓痰：主要成分为脓细胞，多为黄色，提示呼吸道有化脓性感染，见于化脓性支气管炎、支气管扩、肺脓肿、脓胸、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。当铜绿假单胞菌感染时，可有黄绿色或翠绿色脓痰。红色或棕红色血痰：主要因呼吸道出血所致，可见于肺结核、肺癌、支气管扩、及非肺部疾病如二尖瓣狭窄等。粉红色泡沫痰，多为左心功能不全，肺瘀血导致毛细血管扩，形成急性肺水肿的特征性表现。铁锈色痰：因痰中所含血红蛋白变性产生大量含铁血黄素颗粒所致，见于大叶性肺炎、肺梗死、特发性肺含铁血黄素沉着症等。泡沫样痰：支气管哮喘发
6、作时为白色泡沫样痰。粘液样痰：为无色透明或灰色粘稠痰，由于炎症刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要见于支气管炎、哮喘、早期肺炎等。棕褐色脓痰：见于阿米巴肺脓肿等。烂桃样灰黄色痰：见于肺吸虫病所致的肺组织坏死。黑色或灰黑色痰：由于吸入大量尘埃或长期吸烟者。稀薄浆液性痰：量多且含有粉皮样物，常提示棘球蚴病。3、气味粪臭味：多见于膈下脓肿与肺相通时。恶臭味：肺脓肿、支气管扩、晚期恶性肿瘤的痰液。血腥味：见于肺结核、肺癌、支气管扩等血性痰。 痰液中的有形成分显微镜检查分为不染色痰涂片检查和染色痰涂片检查。1、不染色痰涂片检查 红细胞：脓性痰中可见少量红细胞。肺癌、支气管扩、肺结核及二尖瓣狭窄等引起咯血时，
7、痰中可见大量红细胞。 白细胞：呼吸道炎症时，痰中白细胞明显增多。大量中性粒细胞或成堆脓细胞出现，表明呼吸道有化脓性感染。嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病及热带嗜酸粒细胞增多症等。肺结核患者痰中以淋巴细胞增生为主。 上皮细胞：圆形上皮细胞(肺泡上皮细胞)：来自肺泡，呈圆形或椭圆形，比白细胞大24倍，含12个圆形核，胞浆常有灰尘、煤烟等浅黑色颗粒。大量出现，见于肺部炎症或肺组织破坏。柱状上皮细胞(支气管上皮细胞)：来自气管、支气管粘膜，呈狭长形，其宽端有一个圆形或椭圆形小核，新鲜标本中可见到细胞端边的纤毛。增多见于支气管炎、气管炎及支气管哮喘等，粘膜癌变时也可见较多脱落柱状
8、上皮细胞。鳞状上皮细胞： 来自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多边形或圆形，扁而平，比白细胞大78倍，核位于细胞中央；在痰涂片中常见，增多见于急性喉炎及上呼吸道感染。 肺泡巨噬细胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞体较大，常吞噬异物或尘埃颗粒，又称尘细胞，常见于吸烟者和接触大量粉尘后；巨噬细胞吞噬红细胞后，并将其破坏使血红蛋白降解，转变为含铁血黄素，形成含铁血黄素细胞，又称心衰细胞（heart failure cell），常见于心功能不全时的长期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多见于慢性肺出血，如特发性肺含铁血黄素沉着症。 寄生虫或寄生虫卵：在呼吸系统的一
9、些寄生虫感染时，可在痰中找到寄生虫或寄生虫卵，如卡氏肺孢子虫、阿米巴滋养体、细粒棘球蚴和肺吸虫卵等。弹力纤维：由小支气管壁、肺泡壁或血管等组织坏死脱落所致，见于肺脓肿、肺坏疽、肺癌等。 夏科-莱登结晶：为无色菱形结晶，常与嗜酸性粒细胞同时出现，可见于支气管哮喘、肺吸虫感染等。干酪样小块：是肺组织坏死的崩解产物，形似干酪或豆腐渣，多见于肺结核患者痰中。2、染色涂片检查 瑞氏染色检查，主要用于痰中各种细胞的分类及识别。 HE染色：瑞氏染色检查发现有巨大或成堆的疑似肿瘤细胞时，用HE染色进行确认。对疑为肺癌的患者进行痰液脱落细胞学检查，若发现肿瘤细胞，有利于肺癌的早期诊断与治疗。 银染色 (silv
10、er stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺孢子虫感染的检查。 铁染色：用普鲁士兰染色检测痰中的含铁血黄素，慢性肺瘀血和特发性肺含铁血黄素沉着症患者痰中可见大量染成蓝绿色的铁血黄素颗粒。 其他检查1、隐血试验（occult blood test）：隐血检查方法主要有化学法和免疫法。常用的化学法有愈创木酯法和联苯胺法，免疫法主要为单克隆隐血试纸法。正常人痰液隐血试验阴性，当痰液中含有大量红细胞，或由于红细胞破坏使痰中血红蛋白增多时，隐血试验为阳性。常见于肺淤血、支气管扩、肺部肿瘤及肺结核等疾病。2、分泌型IgA(secretory immunoglobulin A)测定：SIgA是呼吸道、消
11、化道和泌尿生殖道等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是机体抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫测定法(RIA)测定痰液中的分泌型IgA。当SIgA减少时，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。临床发现部分反复肺部感染患者，痰液中SIgA明显降低。经有效治疗后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。六、评价与问题1、痰液的检查因其无创性、标本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系统疾病的诊断、观察疗效和预后判断。2、痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异，且对疾病定位帮助不大。痰易受唾液稀释，分析结果时应慎重。第二节 支气管-肺泡
12、灌洗液检查支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术是在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采集肺泡表面衬液，进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的检验，作为研究下呼吸道疾病的病因、发病机制，诊断、评价疗效和判断预后的一种手段。支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。一、 适应证及禁忌证适应证：主要用于肺部感染的病原学诊断、间质性肺炎的诊断，同时也可用于支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症的病因学诊断。禁忌证： 严重的肺功能损害者；新近发生急性心
13、肌梗死患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等。二、标本采集1、用1%2%利多卡因对呼吸道进行局部麻醉，然后将纤维支气管镜从鼻腔插入气管，经右或左总支气管楔入右肺中叶或左肺的肺段支气管口。2、用三路开关注射器经支气管镜活检孔缓慢注入37无菌生理盐水，每次3050ml，总量100250ml，300ml时可导致并发症增多。3、每次注液后以负压6.6710.6kPa(5080mmHg)吸出。4、将灌洗液分别收集于用硅油处理过的容器中，容器周围用冰块包裹，并及时送检。记录回收液量（ml），至少应回收30%40%以上，才能进行支气管-肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）分析。5、对BALF采集的要求：达到规定回收的比例；不混有血液，RBC10%；上皮细胞应800106/L。化脓性炎症时，BALF中性粒细胞增多；外源性变应原性肺泡炎时，淋巴细胞增多。BALF直接涂片或培养查到细菌，如结核分枝杆菌、军团菌等可直接诊断。2、肺部肿瘤的诊断：BALF检查对诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤的效果较好，包括周围型肺癌、弥漫性肺恶性肿瘤、小细胞肺癌等。但BALF检查结果受癌类型和肿瘤大小的影响，以腺癌和肺泡癌阳性率最高。3、间质性肺部疾病的鉴别诊断：间质性肺部疾病主要包括如结节病，外源性变应性肺泡炎，特发性间质性纤维化。结节病患者大量辅助T淋
