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1、异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的12%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。临床表现临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有68周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧
2、急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠 辅助诊断方法一、实验室检查1. 妊娠试验 尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 血清人绒毛膜促性腺激素（-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL国际标准制品（IRP）就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的
3、血供不良,血-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时-hCG升高66%或-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血
4、球比积下降较最初读数更为重要。3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。血清孕酮水平25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅2%异位妊娠和6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。2.阴道超声 阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。 超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在1020%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊
5、和塌陷囊实际上可能是凝血块或蜕膜管型。 真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。三、后穹隆穿刺： 后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。以前有盆腔炎等的患者可由于子宫直肠陷凹消失使后穹隆穿刺不满意。对早期未破裂型异位妊娠患者无助诊断。
6、四、诊断性刮宫：若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠；若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降15%，异位妊娠不能除外； 假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮5ng/ml, -hCG异常升高和血hCG2000mIU/ml，超声未见宫内孕时应用。诊刮刮出物置盐水中观
7、察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。处理 （手术治疗和非手术治疗）： 一、手术治疗 患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。 腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅适合于未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者，对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术。1保守性手术: 输卵管远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部妊娠时
8、，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管伞端妊娠时， 妊娠物从伞端挤压排出。2输卵管切除术: 适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及不想再生育的患者。二、非手术治疗 （期待疗法和药物治疗）： （一）期待疗法（expectant management） 适应症如下： 无临床症状或临床症状轻微 异位妊娠包块直径3cm 血-hCG1000mIU/ml并持续下降 无胎心搏动 有随诊条件观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血-hCG、血球比积、超声波检查。如连续2次血-hCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理，
9、选择合适的患者成功率可达82%。 （二）药物治疗（medical treatment）一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，促使妊娠物最后被吸收。药物治疗避免了手术及术后的并发症，避免了因手术造成的疤痕及周围组织的粘连，采用药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，药物治疗尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30-40%的患者可用药物治疗。 药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单易行，成功率不低于局部用药，目前的药物治疗都倾向于全身治疗。 药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。 氨甲喋呤为最常
10、用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗经济，治疗的成功率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。 氨甲喋呤（methotrexate, MTX） MTX 1956年开始用于治疗妊娠滋养细胞疾病，受此启迪，1965年Hreshchyshyn用MTX治疗1例腹腔妊娠患者，该患者剖腹取胎后胎盘未能取出，后经MTX治疗，胎盘退变、坏死，第二次手术在未造成严重出血的情况下成功取出胎盘。 1982年Tanaka用MTX成功地治疗1例输卵管间质部妊娠，1983年Farabow报道应用MTX治疗1例子宫颈妊娠。1药理作用及毒性反应 MTX为抗代谢类抗肿瘤药，
11、MTX干扰DNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。妊娠期滋养细胞增生活跃，大多处于细胞增殖周期，对MTX的抑制作用较正常细胞敏感，因此可用于治疗异位妊娠。MTX对细胞的毒性决定于药物浓度和作用时间。高浓度的MTX持续作用较长时间后可造成骨髓和粘膜的损害，连续给药的毒性是单次给药的数倍。研究表明，同量MTX无论全身用药还是局部给药在血清中能达到同量的MTX水平，一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值。甲酰四氢叶酸（citrovorum factor, CF）可逆转MTX的毒性作用，从旁路越过MTX所阻断的代谢途径，起到解救作用。2.适应症 药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选
12、择病人。（1）早期未破裂型输卵管妊娠： 患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径3.5cm5.0cm; 血-hCG 50006000mIU/mL为药物治疗的相对禁忌症。（4）严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌症。治疗前查肝肾功能正常，外周血白细胞4109/L，血小板10109/L才能用药。 4用药方法及疗效（1）MTX单次肌内注射方法：第1天MTX 50mg/m2 肌内注射，第47天-hCG下降15%或继续升高,第7天给予第二次MTX肌注（50mg/m2）,约20%的患者需要二次剂量，个别患者用三次剂量，无需用CF解救。 治疗期间禁饮酒和性生活。治疗成功率6595%
13、。此方法应用疗效不如多次剂量，但安全、简便，费用低，已被肯定并广泛推广使用。 （2） MTX两次肌内注射方法： 在第1、第5天MTX 50mg/m2 肌内注射； 第8天血-hCG同第5天比较下降15%，同量注射第三次； 第12天同第8天血-hCG比较下降15%，再同量注射第四次，无需用CF解救。 第15天测血-hCG下降15%，需要外科手术治疗。注射第三、第四剂量需要复查血及肝肾功能，如肝功能值升高大于正常上限的50%，待肝功能正常后再继续治疗；血白细胞3.0K/L血小板100K/L，应停止MTX治疗。 据Barhhart 101例患者治疗效果的统计 88例患者（87.1%）药物治疗成功，其中73例患者需要两次剂量，7例需要3次剂量，5例需要4次剂量。另13例（12.9%）最后通过外科手术治疗的异位妊娠，其中仅3例是因为异位妊娠破裂，其余均因患者或医生的原因在最初剂量治疗后血-hCG未降放弃药物治疗，而选择手术治疗，实际成功率可达90%以上。此方法同样安全简便，可在门诊应用，较单次剂量更为有效。 （3）腹腔镜下局部注射:诊断与治疗可同时一次完成。在腹腔镜直视下钳夹暴露患侧输卵管，在耻骨联合上34cm处作第二穿刺点，将MTX 1025mg溶于24ml注射用水或生理盐水后，
