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1、 呼吸系统功能监测 正常的呼吸功能是维持生命及机体的内外环境稳定的重要生理活动之一 其功能障碍 将不同程度的影响病人的生命状况 使趋于恶化和增加死亡率 为重危病人行呼吸监测是判断其功能状况 防治并发症和推测预后的必要手段 对检查临床医疗及护理具有重要指导意义 呼吸系统功能监测目的 1 呼吸功能的评价 通气 换气功能 以及其他脏器对呼吸功能的影响 2 为呼衰 呼吸睡眠暂停综合征诊断与分型提供依据 评价各种呼吸治疗效果 3 机械通气的呼吸监护 为机械通气的治疗提供各项指标 理想的监测系统的特点1 监测数据能指导治疗2 易于解释3 技术准确4 有较高的特异性5 敏感性6 可重复性7 简便8 不增加病
2、人风险和痛苦9 效益和价格比 常规监测询问病史物理检查胸部X和影像学监测检查分泌物的检查监测五 诊断性测试SPO2与PaCO2的无创测定动脉血气分析六 床边肺功能监测七 机械通气 一询问病史收集资料 描述呼吸困难过程与心绞痛等鉴别观察痰液颜色 量 性状 是否带血了解既往史老年病人注意排除误吸 二物理检查望触叩听紫绀 周围型 中央型呼吸费力桶状胸 慢性阻塞性肺部疾病胸廓畸形和伤疤体位望诊气管位置 居中或偏向呼吸频率 深度吸气及呼气时间胸廓扩张能力咳嗽脊间皮肤及肌肉凹陷 触诊 语颤 语颤减弱或消失见于胸膜炎 胸膜增厚 气胸 肺不张语颤增加见于肺部实变患者 不易被发现听诊 呼吸音增强见于做深呼吸时或
3、呼吸快促者呼吸音降低见于浅弱呼吸 胸膜增厚 胸膜渗出等 叩诊 正常 肺区 清音心脏和肝脏 浊音异常 肺区 浊音见于肺不张 肺炎 胸膜炎 胸膜增厚 鼓音见于肺气肿 气胸 三胸部X和影像学监测检查放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目 但它并不能反映即时病变 到X线下呈现阳性表现一般需12h左右 透视有可能获得较胸片更多的信息 如导管移位 此外 进行放射学检查时应注意选择恰当的体位 疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位 四分泌物的检查监测量 呼吸道有病变时 痰量可增加 50ml 大量痰液提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变 颜色 1 红色 棕红色 肺癌 肺结核 支气管扩张症鲜红血丝痰 早期
4、肺结核或病灶播散时 粉红色泡沫样痰 急性肺水肿 铁锈色痰 肺炎 肺梗塞等 2 黄色或黄绿色 含有大量脓细胞 如慢性支气管炎 肺结核 绿脓杆菌感染或干酷性肺炎时常呈黄绿色 3 棕褐色 见于阿米巴脓肿 4 烂桃样灰黄色 肺的坏死组织分解所致 见于肺吸虫病 5 黑色 吸入大量尘埃或长期吸烟所致 见于煤矿工人 锅炉工人或大量吸烟者的痰液 气味 血性痰液呈血腥味 见于肺结核 肺癌等 肺脓肿 支气管扩张症 晚期肺癌的痰液可呈恶臭味 支气管管型 由纤维蛋白 粘液等在支气管内形成的灰白色树枝状体 如混有血红蛋白则呈红色或红棕色 在新咯出的痰内常卷曲或呈球形或块状 如将其浮于盐水中则迅速展开成树枝状 见于慢性支
5、气管炎 肺炎等 性状 分为粘液性 浆液性 脓性 血性和混合性 1 粘液性痰 粘稠 无色透明或略呈灰色 见于支气管炎 早期肺炎等 2 浆液性痰 稀薄而有泡沫 见于肺水肿等 3 脓性痰 黄色或黄绿色 黄褐色的脓状 由大量脓细胞构成 见于各种化脓性感染 支气管扩张症 肺脓肿 或脓胸向肺内破溃等 4 血性痰 痰内带血丝或大量鲜红色带泡沫样血痰 见于肺结核 支气管扩张症 肺癌等 5 混合性痰 由上述二种或三种痰混合而成 如粘液脓性 浆液粘液性痰等 五诊断性测试1SPO2与PaCO2的无创测定将探头指套固定在病人指端 使用波长660nm的红光和940nm的近红外光作为射入光源 测定通过组织床的光传导强度
6、来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度 呼气末二氧化碳 局限于建有人工气道的患者 正常为5 通过测定呼气末二氧化碳浓度可对动脉血二氧化碳分压进行评估 血气分析五十年代末丹麦的PoulAstrup研制出第一台血气分析仪 主要监测 PH 氧 二氧化碳水平 碳酸氢盐水平 氧饱和度 碱剩余或不足 其操作过程具有一定的技术性 但操作正确 较少有并发症 并发症的发生率约0 58 包括局部的疼痛 小血肿等 标本采集 1 采血部位 动脉血 常取 肱动脉 股动脉 前臂动脉等 静脉血也可供作血气测定 但与动脉血差别较大 2 抗凝剂选择 一般用肝素抗凝 3 防止血标本与空气接触 与空气接触后可使PO2升高 PCO2降低 并
7、污染血标本 4 标本放置时间 宜在30分钟之内检测 如30分钟内不能检测 应将标本置于冰水中保存 最多不超过2h 5 采血前应让病人在安定舒适状态 避免非静息状态造成的误差 1 血液中PH值的测定PH在7 35至7 45之间氢离子浓度增加 PH值下降 致酸中毒氢离子浓度下降 PH值升高 致碱中毒PH受肺 肾功能 组织供氧 循环等等影响 2 血液中氧的测定有两种方法来测定血液中的氧 1 氧分压2 血红蛋白氧饱和度氧分压 大气压 气候的变化也轻微的影响大气压 氧在血液中携带方式 1溶解于血浆2与血浆蛋白结合大量的氧主要与血红蛋白结合 少量直接溶解于血浆中 正常情况下每100毫升血液中含19 7毫升
8、的氧 氧分压的测定与血红蛋白结合的氧并不产生压力 但是溶解于血浆中的氧所产生的压力或张力可以被很快测出 即被称为是氧分压 氧分压是测定溶解氧所产生的压力而并不是血液中的氧含量 如果氧分压在血浆中较高 则血红蛋白携带较多的氧 当氧分压较低时 血红蛋白携带相对较少的氧 血红蛋白氧饱和度血氧饱和度 是血红蛋白实际所携带的氧与血红蛋白所能携带氧的百分比 每克血红蛋白能携带最多为1 34毫升的氧气 在一些情况下 异常的血红蛋白类型并不能每克能携带1 34毫升的氧 决定多少氧被血红蛋白携带的主要因素是氧分压 在高的氧分压下 血红蛋白携带较多的氧 在低的氧分压下则相反 海平面以上与海平面的氧含量 3 血液中
9、二氧化碳的测定二氧化碳分压 PCO2 是指溶解于血液中的二氧化碳所产生的压力或张力 PCO2仅为呼吸因素所影响 其来源于我们的饮食 正常范围35 45mmHg 二氧化碳方式 小部分 形成碳酸 解离成氢离子与碳酸氢根 氢离子主要在肾脏以NH4的形式排出体外 大部分通过肺部排出 为主要途径 血液中PCO2过高提示通气不足 反之 提示过度通气 4 实际碳酸氢根 AB 21 4 27 3mmol L标准碳酸氢根 SB 21 3 24 8mmol L正常人SB ABAB是体内代谢性酸碱失衡重要指标 二者正常为酸碱内稳正常 二者皆低为代谢性酸中毒 未代偿 二者皆高为代谢性碱中毒 未代偿 AB SB为呼吸性
10、酸中毒 AB SB为呼吸性碱中毒 剩余碱 BE 参考值 3 3mmol L 结果分析 1 正常值 pH值测定是决定机体处于酸碱状态的唯一方法 PH值7 45提示碱性状态临床上将前者称为酸中毒 后者称为碱中毒 2 呼吸参数异常PCO2有两种情况 呼吸性酸中毒 高PCO2 和呼吸性碱中毒 低PCO2 呼吸性酸中毒原因肺泡与外界空气间通气不良 呼吸道阻塞呼吸中枢受抑制呼吸肌麻痹胸壁损伤血液与肺泡间气体交换不良 肺部疾病充血性心力衰竭或肺源性心脏病 呼吸性碱中毒 低PCO2 呼吸性碱中毒 由于过度通气引起PCO2降低 原因有低氧 充血性心力衰竭 焦虑 肺栓塞 肺纤维化 机械通气所致的通气过度 发热 哮
11、喘 与一些贫血等 在一些充血性心力衰竭 肺炎 贫血 肺栓塞 肺纤维化患者即使低氧被纠正 仍可出现过度通气 所以在上述情况下 低氧并不是引起过度通气的唯一原因 3 非呼吸因素非呼吸参数包括两种状态 一代谢性碱中毒 HCO3及碱剩余增加 原因 1胃液损失 呕吐 长期胃吸引术 幽门梗阻 手术麻醉后2缺钾3细胞外液Cl 减少4碳酸氢盐蓄积5盐皮质激素过多 非呼吸因素二代谢性酸中毒原因 1乳酸性酸中毒 是代谢性酸中毒的常见原因 分A B两型A型为组织灌注不足或急性缺氧所致 如癫痫发作 抽搐 剧烈运动 严重哮喘等B型为一些常见病 药物或毒物及某些遗传性疾病所致 如肝脏疾病 以肝硬化为最常见2酮症酸中毒 糖
12、尿病 乙醇 饥饿性3药物或毒物所致的代谢性酸中毒4尿毒症性慢性肾功能衰竭 HCO3 PCO2为20 1 此时PH在正常范围分析酸碱平衡失调常用的顺序方法首先通过pH值来区分碱中毒或酸中毒 其次可以由非呼吸因素 代谢 或呼吸因素来区分HCO3下降 出现酸中毒 pH值下降 如果pH的改变主要是由于碳酸氢盐 或碱剩余 的改变所致 那么其可以被认为是由非呼吸 代谢 因素所致 PCO2升高 出现酸中毒 pH值下降PCO2变化呼吸因素PCO2下降 出现碱中毒 pH值升高 六肺功能检查目的 1 早期检出肺 呼吸道病变 2 鉴别呼吸困难的原因 判断气道阻塞的部位 3 评估肺部疾病的病情严重程度 4 评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性 5 健康体检 劳动强度和耐受力的评估 6 危重病人的监护等 指标 肺容量测定肺的基础容积 潮气容积 VT 补吸气容积 IRV 补呼气容积 ERV 残气容积 RV 肺的四种容量 深呼气量 IC 肺活量 VC 功能残气量 FRC 肺总量 TLC 动态检定法每分钟静息通气量 E 肺泡通气量 a 最大通气量 MVV 用力肺活量 FVC 呼气高峰流量 PEFR 肺通气血流比率小气道通气功能 运动试验通过一定量的运动负荷 观察对心肺功能指针的改变 运动试验可以较敏感地显示早期肺功能的改变 通过运动试验可引起一些病人心肺功能障碍或症状的出现 称为激发试验 谢谢
