V-AC与P-AC----从简单说起.pdf

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1、V A C 与 P A C 从简单说起 2013 年 03 月 05 日 临床话题 基本知识 评论数 16 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所李洁詹庆元 CSCCM 原创 转载请注明 一 基础篇 一 基础篇 首先 从呼吸机如何送气说起 一般而言 呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内 至于 其如何呼出 与呼吸机无关 因此 呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理 而送气原理 有三要素 1 触发 何时送气 这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定 一旦患者自主 呼吸强度达到预设值 呼吸机开始送气 称为自主触发 如果患者自主呼吸达不到或者 没有 呼吸机按照预设的时间点送气 称为时间

2、触发 A C 模式下如为前者触发 即 A 如为后者 即 C 2 控制 如何送气 一般而言 呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气 注意 A C 模式下呼 吸机只能控制其中一个 要么是容量要么是压力 因此就有了 V A C 和 P A C 3 切换 何时转换为呼气 A C 模式下需设置一个时间 称为吸气时间 这个时间结束 即开 始转换为呼气 因此 A C 模式是时间切换 由此可见 V A C 和 P A C 的差别仅仅在于中间如何送气即 控制 阶段 接下来 我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的 2 先请找找下面两图的差异 判断一下哪个是 V A C 哪个是 P A C 这个问题不难回答

3、 1 第一条曲线 压力 时间曲线 左图恒定不变 右图变化 2 第二条曲线 容量 时间曲线 左图变化 右图不变 3 第三条曲线 流量 时间曲线 左图吸气流量变化 右图不变 但两图的吸气时间长 度都是不变的 顾名思义 V 控制容量 容量不变 P 控制的是压力 压力不变 因此 左图是 P A C 右图是 V A C 3 接下来就要问 为何有的变化有的不变 造成变化的影响因素有哪些呢 首先 我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球 需要对着这根管 子给气球吹气 由生活经验可知 当管子越细 气球弹性越差时 吹气越费力 反之 则 容易 由此可见 影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻

4、力 R 和气球的弹性即肺顺 应性 C 因此 便有了运动方程 P P F F R R Vt C Vt C PEEPiPEEPi 其中 P 为压力 F 为流量 R 为气道阻力 Vt 为潮气量 C 为顺应性 PEEPi 为内源性呼 气末正压 由此可见 在 V A C 模式下 当容量设定不变后 气道压力会随着容量增加越来越大 当 送气停止时达到最大 即为气道峰压 PpeakPpeak F F R R Vt C Vt C PEEPiPEEPi Ppeak 与流量 气道阻力 潮气量和 PEEPi 成正相关 与顺应性呈负相关 送气停止后 气道压力立即下降 最终达到一个平台 即平台压 PplatPplat V

5、t C Vt C PEEPiPEEPi Pplat 与流量和气道阻力无关 仅与潮气量和 PEEPi 成正相关 与顺应性呈负相关 接下来 我们看看机械通气时的波形 气道阻力增大 如上图 由 6cmH2O L S 增大至 12cmH2O L S 时 监测结果是气道峰压升 高而平台压不变 因此 也可以反过来说 如果潮气量和流量设定不变的情况下 出现气 道峰压升高而平台压不变 则可以推测是气道阻力升高所致 临床常见原因有气道分泌物 潴留 气道痉挛等 顺应性下降 如上图 由 100ml cmH2O 降至 50ml cmH2O 时 监测结果是平台压和峰压同 时上升 如果是单纯顺应性下降 则峰压与平台压差值

6、不变 两者同步上升 如果是顺应 性下降又合并气道阻力升高 峰压上升幅度超过平台压上升幅度 同样也可以通过监测平 台压变化推测病情变化 例如当平台压升高时 可以推测是顺应性下降所致 临床常见原 因有肺水肿 气胸 肺实变或不张 胸水等 因此 V A C 模式常用于监测呼吸力学指标的变化 从而判断临床病情变化 4 读到这里 请判断一下下图变化的原因是什么 5 需注意 在上述运动方程和波形监测中 气体是以流量不变的方式即方波送气 当波形改 为递减波时 峰压和平台压会变化吗 可见 当流量值不变 仅仅将波形由方波改为递减波时 峰压降低 平台压不变 6 同样 P A C 模式下 容量大小又与哪些因素有关呢

7、同样可以应用运动方程解决 只不过需要适当变换 VtVt P P F F R R PEEPi PEEPi C C 由此可知 容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外 与气道阻力 PEEPi 呈反比 VtVt P P F F R R PEEPi PEEPi C C 气道阻力增大 潮气量降低 VtVt P P F F R R PEEPi PEEPi C C 肺顺应性下降 潮气量下降 由此可见 在 P A C 模式下 压力不变 唯一变化的只有潮气量 当其出现改变时 可能 是由于气道阻力和 或 顺应性变化所造成的 但无法判别 若需判断可更换为 V A C 进 行快速判断 本篇小结 请填写下表 看完这些

8、您是否对 V A C 和 P A C 有了大致的了解呢 但要知道 这些特点都是在患者 没有自主呼吸的理想情况下出现的 当患者出现自主呼吸时 两者的差异将更为显著 预 知详情 请看下篇 二 升级篇 二 升级篇 上篇说完了 V A C 和 P A C 的基本差异 但都是在患者没有自主呼吸的前提下比较的 当 患者出现自主呼吸时 两者的差异将更为显著 1 请问 V A C 和 P A C 模式下各需要设置什么参数 图 1 图 2 问题 1 图 1 和图 2 都是 V A C 模式 参数设置有何差异 答 不同在于 图 1 设置流量 Vmax 平台时间 TPL 和波形 图 2 设置流量和吸气时间 问题 2

9、 这两种设置 送气方式有何不同 答 首先 说明 V A C 时潮气量 吸气时间与流量 平台时间 Tplat 之间的关系 潮气量大小即为流量 时间曲线下面积 下图中阴影部分面积 图 3 由此可见 要保证潮气量不变 如果设置的流量大小不变时 将方波改为递减波 则送气时间 延长 T1 T2 另外 在方波送气的情况下 潮气量 流量 送气时间 送气结束后不一定马上转换为呼气 等待一定时间即平台时间结束后才转换为呼气 因此 对图 1 而言 实际吸气时间 送气时间 平台时间 送气时间 潮气量 流量 图 4 问题 3 请根据上述关系计算图 1 中的吸气时间和图 2 中的平台时间 答 图 1 送气时间 0 5L

10、 30L min 60s 1 0s 吸气时间 1 0s 0 2s 1 2s 图 2 送气时间 0 5 L 60L min 60s 0 5s 平台时间 1 0s 0 5s 0 5s 问题 4 什么是平台时间 有何作用 平台时间即屏气时间 呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间 目的是让 送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布 使其分布更加均匀 延长了气体 弥散时间 改善气体交换 因此主要适用于换气功能障碍的患者 然而 由于这一设置是非生 理性的 设置时间不宜过长 尤其是对有自主呼吸的患者 超过 0 5s 即会让患者感觉明显 不适 这往往是造成人机对抗的主要原因之一 因此

11、图 2 设置不妥 那么 该如何改正呢 图 5 相对于 V A C P A C 的设置相对简单 仅压力和吸气时间 对 P A C 模式而言 同样存在 Tplat 另外 不论 V A C 还是 P A C 都会直接或间接地设置吸气时间 这就意味着 当患者开 始出现自主呼吸时 呼吸频率加快 呼吸周期 60 呼吸频率 缩短 而我们设置的吸气 时间不变的话 结果只有一个 那就是 呼气时间缩短 呼吸频率越快 呼气时间缩短越 明显 甚至出现反比通气 当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出 则会人为性地给患者造成一个 PEEPi 因此 无论是 V A C 还是 P A C 模式 应关注吸气时间设置 一般为 0

12、8 1 2s 当患者出 现自主呼吸时 尤其呼吸频率较快时 应注意查看实际监测的吸呼比 并根据情况适当缩 短吸气时间 思考 对图 1 的呼吸机而言 如何缩短吸气时间 答 可通过提高吸气流量 缩短平台时间来缩短吸气时间 2 除了上述的吸气时间以外 您是否注意到 P A C 模式下无需设置吸气流量 并且 从下 图可见 与 V A C 流量大小始终不变不同 P A C 模式下流量大小是不断变化的 造成这种变化的主要原因 是患者产生了自主呼吸 我们知道 自主吸气流量的特点是先 快后慢 P A C 模式下 患者自主呼吸需求增加 呼吸机要维持设置的压力不变 则必须 加大流量满足患者需求 而 V A C 模式

13、一成不变的流量则容易出现初期流量小无法满足患 者需求 后期流量大超过患者需求 出现人机对抗 因此 可对 V A C 采取了适当的变通 将方波改为递减波 此时在吸气初期满足患者高吸气需求 后期流量随着吸气需求逐渐减 弱而下降 因此递减波的人机协调性较方波好 然而 对于自主呼吸较强 通气需求较高 尤其在其吸气需求变化较大时 或者吸气流量 需求波动较大的患者 递减波也难以满足 此时应用 P A C 更适宜 患者吸气需求较高 V A C 时即使增大递减波流量 也难以满足患者需求 人机协调性差 改为 P A C 后立即改善 3 当患者出现自主呼吸时 呼吸力学监测还可靠吗 V A C 时峰压下降并不意味着

14、气道阻力降低或顺应性增加 而是出现自主呼吸所致 那用 运动方程 Ppeak FPpeak F R R Vt C Vt C PEEPiPEEPi 如何解释呢 此时的 Ppeak 不再是呼吸机监测的 Ppeak 而应是跨肺压 R Crs PEEPi 等不变的前提下 实际跨肺压不变 自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大 从而使我们监测到的气道峰压降低 而已 同理 在 P A C 模式下 相同设置时 Vt 加大也并不意味着阻力或顺应性改善 有可 能是自主呼吸所致 Vt PVt P F F R R PEEPi PEEPi C C 虽然设置 P 不变 自主呼吸出现 使得 胸膜腔负压加大 P 不变 则跨肺压增大 所以此时的 P 应为 设置 P 胸膜腔负压的绝对 值 故 Vt 加大 这也是为什么很多 ARDS 患者在保留自主呼吸时 虽然肺顺应性很低 但在 P A C 模式下潮 气量仍然很高的原因 该 ARDS 患者设置 P A C Pc 10cmH2O PEEP 13 cmH2O 监测 Vte 330ml 实际跨肺压为 43 3 cmH2O CSCCM 原创 转载请注明