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1、CBP在非肾脏病领域中的应用 2020 6 11 1 连续性血液净化的演变 1960年 Scribner等提出连续性血液净化治疗理念1977年 Kramer等在德国率先提出并实现CAVH1979年 Bischoff采用了CVVH1998年 Geelen采用了CVVHDF经过50余年发展 派生出一系列CBP治疗方式 2020 6 11 2 2000年中国专家共识 将CRRT更名为连续性血液净化CBP ContinuousBloodPurification CBP的定义同时有所扩大 包括了血液灌流 血浆置换 体外膜氧合 膜肺 ECMO 分子吸附循环系统 MARS 连续血浆分离吸附 CPFA 但是C
2、RRT的应用技术始终是广义CBP的基础 CBP的命名 2020 6 11 3 临床常用的CBP技术 连续性动脉 静脉血液滤过 CAVH 1977连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 1979连续性动脉 静脉血液透析 CAVHD 1987 1989连续性静脉 静脉血液透析 CVVHD 1984 1985连续性动脉 静脉血液透析滤过 CAVHDF 1987 1989连续性静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 1987 1989缓慢连续性超滤 SCUF 1980连续性高通量透析 CHFD 1995高容量血液滤过 HVHF 1992连续性血浆滤过吸附 CPFA 1998枸橼酸抗凝 CAC 1999 20
3、20 6 11 4 CBP的特点 血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持 2020 6 11 5 CBP常用治疗模式参数的比较 6 CVVH连续性血液滤过 2020 6 11 7 CVVHD连续性血液透析 2020 6 11 8 CVVHDF连续性血液透析滤过 2020 6 11 9 SCUF缓慢持续超滤 2020 6 11 10 CBP设备 血泵 置换液泵 透析液泵 废液泵 置换液袋 透析液袋 废液袋 加热器 显示屏 2020 6 11 11 CBP血管通路 CBP血管通路 2020 6 11 12 颈内静脉置管 2020 6 11 13 锁骨下静脉置管 2020 6 11 14
4、 股静脉置管 2020 6 11 15 CBP早期应用于重症急性肾衰竭 现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性 成为危重病例的重要器官支持疗法 与机械通气和全胃肠外营养 TPN 地位同样重要 CBP的临床应用 2020 6 11 16 1 SIRS Sepsis等各种高炎症因子血症2 充血性心力衰竭 脑水肿等3 严重的水 电解质 酸碱失衡4 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗5 心肺转流术前 中与术后 CBP在非肾脏病领域的适应征 2020 6 11 17 6 严重水钠潴留伴明显的器官水肿7 挤压综合症与横纹肌溶解综合症8 肿瘤溶解综合症9 药物过量或中毒10 重症急性胰腺炎11 严重创伤 烧伤
5、CBP在非肾脏病领域的适应征 2020 6 11 18 12 乳酸酸中毒13 器官移植14 甲亢危象15 急性呼吸窘迫综合征16 重症感染导致的高热17 自身免疫性疾病 CBP在非肾脏病领域的适应征 2020 6 11 19 MODS 严重创伤 烧伤 大手术 休克和感染等过程中 在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤 以致不能维持内环境稳定的综合征 CBP在MODS中的应用 2020 6 11 20 MODS在高危人群中的发病率约6 7 MODS是监护病房 外科和创伤病人死亡的重要原因 占外科ICU死亡病例的50 80 单个器官衰竭的死亡率为15 30 2个器官衰竭的死亡率为45
6、 55 3个器官衰竭的死亡率为 80 4个以上器官衰竭很少存活 MODS的流行病学 2020 6 11 21 致病因素 激活机体免疫炎症反应 致炎因子 抗炎因子 内皮细胞损伤 免疫功能紊乱 微循环衰竭 免疫麻痹 MODS MODS的发病机制 2020 6 11 22 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 2020 6 11 23 全身炎症反应综合征 SIRS 指感染或非感染病因 创伤等 作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征 2020 6 11
7、24 细菌毒素 内毒素 外毒素细胞因子 TNF IL 1 4 6 8 10 TGF 粘附分子 ICAM 1 VCAM 1炎症介质 C3a C5a血管活性因子 白三烯 前列腺素 内皮素 NO急性期反应蛋白 C 反应蛋白 抗胰蛋白酶其他 心肌抑制因子 组织因子 激肽 热休克蛋白 参与SIRS的致病介质 2020 6 11 25 对流 清除分子量小于30KD的炎性介质吸附 清除分子量大于30KD的炎症介质 CBP清除炎症介质机制 2020 6 11 26 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP
8、在MODS治疗中的作用 2020 6 11 27 CBP能持续地控制氮质血症 不仅能清除小分子毒素 更能有效地清除中 大分子毒素 2020 6 11 28 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 2020 6 11 29 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 2020 6 11 30 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症
9、纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 2020 6 11 31 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 2020 6 11 32 清除炎症介质 调节免疫平衡替代肾脏功能 纠正氮质血症纠正电解质 酸碱平衡清除多余容量负荷清除内 外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 2020 6 11 33 CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率 危重症AKI用CV
10、VH治疗 超滤率1 2 5L h 102例 CVVHDF 加透析液1 1 5L h 治疗104例 3个月存活率CVVH组34 CVVHDF组59 P 0 0005 Bellomo对此篇文章评价 单中心 非设盲研究 不具备普遍意义 标本小 随机不平衡 CVVH组心源性休克比CVVHDF组多1倍 肾毒性AKI占1 2 剂量计算不准确 置换液不标准 碳酸盐 乳酸盐 稀释方法 前 后 前稀释法降低清除率8 14 SaudanKI2006 70 1312 2020 6 11 34 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 SAP Ranson评分 3分 APACHE 8分占急性胰腺炎症例的20 死亡率20 30 2
11、020 6 11 35 1990年以前 普遍采用早期手术 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗 SAP治疗 2020 6 11 36 1 明确有胆道梗阻存在 2 胰腺坏死合并感染 3 急性腹腔间隙综合征 4 胰腺脓肿或假性囊肿形成 SAP的手术指征 2020 6 11 37 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 2020 6 11 38 近年来的研究肯定了SIRS在SAP发病机制中的作用 采用CRRT清除有关炎性介质 可以减
12、轻和阻止SAP的进展 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 39 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 40 胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通透性改变 内稳态失调 白细胞过度激活及器官结构和功能损害的一个重要机制 CBP可以清除血淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶 弹性纤维酶 磷脂酶等 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 41 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱紊乱
13、维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 42 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 43 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰
14、腺炎 2020 6 11 44 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 45 CBP可以有效地清除血浆中的内毒素 改善内脏器官的氧供和氧的利用 减轻组织水肿 维持和改善肠道屏障功能 减少肠腔毒素的吸收和细菌移位 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 46 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状
15、提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 47 CBP不仅能清除体内炎症介质 还能改善内皮细胞功能 调节抗炎与致炎因子间的平衡 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 48 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 49 清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS MODS症状
16、提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 2020 6 11 50 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 ARDS是严重创伤 感染 休克等引起的以进行性呼吸困难 顽固性低氧血症为临床表现 以广泛的肺泡塌陷 肺泡透明膜形成为病理生理基础的急性呼吸衰竭 是MODS的重要组成之一 死亡率50 以上 2020 6 11 51 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 改善肺水肿清除炎症介质降低氧耗调节水 电解质 酸碱平衡 2020 6 11 52 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 ARDS的病理实质是肺间质水肿胸片表现为肺实变 即 湿肺 CBP通过缓慢 持续的超滤 可有效地减轻肺水肿 2020 6 11 53 改善肺水肿清除炎症介质降低氧耗调节水 电解质 酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 2020 6 11 54 感染 创伤 休克等 全身性性炎症反应综合征 肺泡上皮 内皮细胞损伤 通透性增加 肺组织间液增加 白蛋白渗出增多 肺泡换气障碍 急性呼吸窘迫综合征 SIRS在ARDS中的作用 2020 6 11 55 改善肺水肿清除炎症介质降低氧耗调节水 电解质 酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 2020
