《再灌注治疗策略ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《再灌注治疗策略ppt课件（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死的再灌注治疗策略 1 急性心肌梗塞治疗的进展 2 急性心肌梗塞治疗的目标 缩小梗塞面积保护心功能防治併发症降低死亡率 3 心肌梗塞治疗的关键 迅速 完全 持续开通梗塞相关血管 4 5 AMItreatment Reperfusiontherapy ThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty 6 急性心肌梗塞的再灌注治疗 一 溶栓治疗 7 THROMBOLYTICTHERAPY Rationale atheroscleroticplaquerupture thrombusformat
2、ion totalorsubtotalocclusion slowspontaneouslysis fibrinolysis 8 ISIS 2试验 TheISIS 2collaborativegroup Lancet1988 ii 349 60 溶栓是最佳选择 9 急性心肌梗塞治疗的进展 Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy ISIS GUSTO GISSI SAMI ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP 10 FTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系 FTTColla
3、borativeGroup Lancet 1994 343 311 322 11 THROMBOLYTICTHERAPY 1 3reductioninoverallmortality40 50fewerdeath 1000patientstreatedLessremodeling dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort andlong termsurvival 12 急性心肌梗塞治疗的进展 GreaterBenefitfromearliertreatment 13 有效性已被很多的大规模 多中心的实验证实 GISSI
4、1 ISIS 2 ASSET 时间 心肌 生命 没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO 加速tPA6 3 链激酶7 3 急性心肌梗死治疗的溶栓治疗 14 AMI的溶栓治疗 时间窗扩大 LATE试验显示6 12小时内溶栓 死亡率下降25 12 24小时则无效院前使用 15 Coronaryarterypatencyat90minand30 daymortalityinGUSTO 1 p 0 05relativetoTIMIgrade0 1 16 再灌注治疗策略 溶栓治疗 溶栓治疗不足之处再通率为60 80 且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50 60 再通者中 TIMI血流2级者再梗
5、塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差 溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便 迅速应用广泛应用 17 急性心肌梗塞的再灌注治疗 二 直接PCI治疗 18 Treatment Reperfusion 19 PAMI试验结果 PAMI试验 395例入选 AMI发病6小时以内 r tPA PTCA 死亡率6 52 6高危者死亡率10 42 6再梗 院内死亡12 05 1颅内出血0 50 20 PrimaryPTCAvsThrombolysisPAMITrial in hospitalmortality P 0 0
6、1 P 0 07 65 P 0 03 P 0 01 21 GUSTOIIb试验 对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效 入选1138例发病后12小时内的AMI患者 观察30天内死亡 再次MI和致残性卒中的联合发生率结论 在有经验的临床中心 直接PTCA的近中期疗效优于t PA溶栓 死亡再次MI卒中联合发生率 P 0 37P 0 13P 0 11P 0 033 NEnglLMed 1997 336 1621 1628 PCI是最佳选择 22 STOPAMI试验 Schomigetal NEnglJMed2000 343 385 91Kastratietal Lancet2002 359 9
7、20 25 23 CADILLAC MACE 6Months 0 5 10 15 20 0 30 60 90 120 150 180 Daystoevent 15 2 19 3 10 8 10 9 StoneGR etal PresentedattheAHA72ndScientificSessions 1999A II 030 24 25 PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapy Forevery1000ptstreated PTCAcomparedwithlytictherapy 20livessaved43re MIprevented13ICHprevented M
8、eta analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapy Keelyetal Lancet2003 26 直接PTCA的优点 成功率高 90 95 降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF 27 CardiogenicshockandPrimaryPTCA SHOCKTrial ERV组Med组p病例数15215030天死亡率46 7 56 0 1160天死亡率50 3 63 1 0 2775y效果更差 28 AMI的直接PCI治疗 高危患者获益更大 四个亚组疗效优于溶栓组心
9、源性休克前壁心梗心衰老年人 70岁 29 直接PCI与溶栓治疗 长期疗效 30 直接PTCA对设备和医生的要求 图象质量极佳的X光设备操作者技术优良工作人员快速反应 门口 气囊时间最好小于1小时 不能大于2小时对AMI能快速作出诊断最好能备有GP b a受体拮抗剂 31 再灌注治疗策略 直接PCI 不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟 平均医院 气囊时间为120分钟 没有被广泛应用 好处更有效 更高的再灌注率 80 以上达TIMI3级 颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能 32 ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMIinRegistryStudies1
10、999 2003 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Sweden RIKS HIA Italy BLITZ USA NRMI 4 EuroHeart Survey ENACT GRACE Int Thrombolysis PrimaryPCI 33 急性心肌梗塞的再灌注治疗 三 溶栓失败后补救性PCI治疗 34 补救性PCI2年存活随访 Gibsonetal Circulation2002 105 1909 13 35 EllisSG etal Circulation 1994 90 2280 2284 TheRescueTrial 151ptswithfirstanteri
11、orMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy ASA heparin vasodilator vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92 technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved 43 15 vs38 13 P 0 04 Mortalityreducedby50 inthePTCA treatedgroup 5 vs10 P 0 18 Mortalityandsevereheart
12、failurereducedby64 inPTCA treatedgroup 6 vs17 P 0 05 A II 030 36 Res uePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrial PTCA NoPTCA P 0 001 12 6 0 62 36 24 48 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Time weeks Ellis AmHeartJ2000 139 1046 A II 030 Survival 37 四 首诊到基层医院的AMI病人 应采取何种再灌注策略 溶栓治疗 直接PCI 38 AMI 转院进行直接PCI 存在溶栓禁忌 梗塞面积较大 Y
13、ES 溶栓失败 12小时内 YES 心源性休克 36小时内 YES 没有溶栓禁忌 时间窗以内 39 ThePRAGUEStudy N 300 p 0 001 23 0 15 0 8 0 40 TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction 2 DANAMI 2 Atotalof1900patientswithST elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferr
14、alhospitals Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty STEMI随机 溶栓组 100mgtPA 直接PCI组 AndersonHR etal NEnglJMed 2003 349 733 742 41 DANAMI2 5 400 000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62 转运距离最远95公里平均31公里 AndersonHR etal NEnglJMed 200
15、3 349 733 742 支持转院行PCI 42 DANAMI2 AndersonHR etal NEnglJMed 2003 349 733 742 支持转院行PCI 43 TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction 2 DANAMI 2 p 0 002 P 0 05 44 DANAMI2 AndersonHR etal NEnglJMed 2003 349 733 742 支持转院行PCI 45 ThePRAGUE 2Study N 850 胸痛 12h溶栓组n 421转院PCIn 429主要终点 30天死亡率次要终点 30天死亡 再梗 中风距离
16、120公里 mortality 结论 AMI急性期转院PCI是安全的 可行的转院PCI可明显减少胸痛 3小时病人死亡率 46 CAPTIM 1YearResultsSxtoTreatmentAnalysis TouboulP Presentedat The18thInternationalSymposiumonThrombolysisandInterventionalTherapyinAcuteMyocardialInfarction GeorgeWashingtonUniversitySymposium November16 2002 Chicago Ill Sx 2h 0 0 Death Sx 2h 5 0 7 5 2 5 Pre hospitalLysis PrimaryPCI 2 2 5 7 Death P 0 057 0 0 7 5 10 0 2 5 Pre hospitalLysis PrimaryPCI 5 9 3 7 Death P 0 47 5 0 Percent 47 48 6项对比研究 3750例病人 转院时间 3小时 溶栓Vs转院PCI 荟萃分析 结论 转院PC
