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1、第七章甲状腺 甲状旁腺 肾上腺 xxx 1 概况 核医学检查在内分泌系统疾病的诊断中具有十分重要的地位 甲状腺 甲状旁腺 肾上腺的功能测定及其内分泌激素的测定已成为内分泌疾病的诊断和研究的主要手段 放射性核素显像不仅可提供内分泌器官的形态学变化 而且可以提供有关的功能信息 具有其他影像学检查不可比拟的优势 2 第一节甲状腺功能测定 TestsofThyroidFunction 3 甲状腺是人体内重要的内分泌腺体 位于颈前甲状软骨下方 分左右两叶 中间由峡部相连 形似蝶形 有时可见锥状叶 正常成人甲状腺重25 30克 4 甲状腺的主要生理功能 摄取碘 合成 贮存及分泌甲状腺激素 Thyroidh
2、ormone TH TH对于促进机体的生长发育 体内糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质的代谢等均起着重要的作用 如果甲状腺功能出现紊乱 将引起患者出现全身的许多症状 5 体内碘的代谢示意图 外源性碘 饮水 食物 小便 大便 6 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH TSH T3T4 促进 促进 负反馈 负反馈 下丘脑 垂体 甲状腺轴 7 一 甲状腺功能测定方法分类 体内实验 体外实验 TSH兴奋试验 甲状腺摄131碘试验 过氯酸钾释放试验 Teff的测定 甲状腺激素抑制试验 TSH测定 TRH兴奋试验 血清甲状腺激素测定 TG TGAb TMAb测定 TRAb测定 反映甲状腺合成激素功能 反映下丘脑 垂体
3、 甲状腺轴调节关系 反映血循环激素水平 反映自身免疫的检查 8 一 甲状腺摄131碘试验 RadioactiveIodineUptakeTest RAIU 甲吸 9 1 原理 131I与127I互为同位素 二者有相同的化学及生物学性质131I属放射性核素 衰变时能发出 射线 碘是甲状腺合成TH的主要原料 其进入人体后能被甲状腺选择性摄取和浓聚 其摄取的速度和数量以及碘在甲状腺内的停留时间与甲状腺功能有关 给予患者口服或静脉注射一定量的Na131I后 在体外用特定的 射线探测仪探测颈部的放射性计数 即可了解甲状腺的功能状态 10 2 方法 病人的准备 患者停用相关药物和食物 空腹口服131I 标
4、准源的制备 测量 2 4 24h 自然本底计数 标准源计数 甲状腺部位放射性计数 计算甲吸率绘制摄131I曲线 甲状腺摄131I率 甲状腺部位计数 本底计数 标准源计数 本底计数 100 11 3 结果判定 4h 15 30 24h 25 50 一般规律 服用131I后甲吸逐渐增高 24h达高峰青少年和儿童略高于成人 女性略高于男性 正常值范围 不同地区有差别 2h 10 25 12 4 影响甲吸的因素 13 5 临床意义 1 作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标 典型甲亢甲吸增高 高峰前移甲低甲吸降低地方性甲状腺肿甲吸增高 但无高峰前移单纯性甲状腺肿甲吸可正常或增高 无高峰前移 亚急性甲状腺炎甲
5、吸降低 而T3 T4 分离现象 亚甲炎急性期甲吸降低 而T3 T4 分离现象 14 几种典型的吸131I曲线 甲低及亚甲炎 正常 甲亢 地甲肿 15 2 用于甲亢患者准备131I治疗时计算131I投药剂量 甲状腺重量 g 每克甲状腺组织给予131I剂量 甲状腺摄131I率 100 按下公式计算 16 6 适应证 禁忌证 除妊娠期或哺乳期的妇女禁用外 可安全的用于任何人群 17 二 过氯酸钾释放试验 PerchlorateDischargeTest 18 血中无机碘 I 结合到TG的酪氨酸残基上 碘分子 T3 T4 rT3 TG 过氧化物酶 进入甲状腺细胞 主动吸收 过氧化物酶 合成TH T3
6、T4 rT3 碘离子 过氯酸盐 1 原理 有机化障碍 释放入血 19 2 方法 病人空腹 口服131I 测甲吸率 口服过氯酸钾600mg 测甲吸率 计算释放率 服Kclo4前吸131I率 服Kclo4后吸131I率 服Kclo4前吸131I率 100 2h后 2h后 释放率 20 过氯酸钾释放试验 21 3 结果判定 正常值释放率 10 10 提示碘有机化障碍 50 提示碘有机化明显障碍 4 临床意义 主要用于辅助诊断甲状腺内碘有机化障碍的相关疾病 22 三 有效半衰期 Teff 的测定 23 定义 131I在甲状腺部位因生物代谢和自身的物理衰变的共同作用而使其放射性活度减少一半的时间 其主要
7、反映131I在甲状腺部位滞留时间的长短 方法 在甲吸测量基础上 再延长测量4 8天结果评价 正常人Teff5 7天 甲亢时常缩短至3 5天 临床意义 评价131I在甲状腺内的代谢速度以及甲亢准备131I治疗的患者服用131I剂量的估计 24 四 甲状腺激素抑制试验 ThyroidHormoneSuppressionTest 25 1 原理 当甲亢时 下丘脑 垂体 甲状腺轴的调节关系遭到破坏 甲状腺功能处于自主状态 甲状腺摄取碘及合成 分泌TH均不受TSH控制 因而T3 T4增高使TSH下降后 甲状腺吸碘功能并不受影响 即不受抑制 正常情况下 甲状腺摄取碘的能力受TSH的控制 当口服甲状腺激素后
8、 血中T3 T4浓度增高 通过负反馈作用 垂体前叶分泌TSH减少 甲状腺摄碘功能随之亦明显下降 即摄碘功能被抑制 比较患者口服TH前后甲吸的变化情况即可判断下丘脑 垂体 甲状腺轴的反馈调节是否正常 26 2 方法 测定1st24小时甲状腺吸131I率 服甲状腺素片60mgtid一周 或40mgtid两周 测定2nd24小时甲吸率 计算抑制率 1st24小时甲吸率 2nd24小时甲吸率 1st24小时甲吸率 100 27 3 结果判定 抑制率 50 正常抑制 排除甲亢 50 不受抑制 诊断甲亢 28 4 临床意义 1 诊断甲亢2 鉴别突眼的性质3 作为判断甲亢病人长期服用ATD治疗停药后是否复发
9、的参考指标4 对功能自性腺瘤的鉴别诊断 29 五 TSH兴奋试验 TSHStimulationTest 30 1 原理 正常状态下 甲状腺摄碘能力受垂体前叶分泌的TSH调节 当由于下丘脑或垂体因素致TSH分泌减少时 甲状腺摄碘能力下降 合成释放TH减少 将出现继发性甲低 如果由于甲状腺本身的因素 甲状腺摄碘能力下降 合成释放TH减少 将出现原发性甲低 若给予甲低患者静脉注入外源性TSH 观察注射前后甲状腺吸131I率的变化情况 即可鉴别甲低的原因属原发性还是继发性 31 2 方法 先做一次24小时甲吸率 肌注TSH 10utid 连续三日 末次注射后24小时 再测一个24小时甲吸率 第二次24
10、小时甲吸率 第一次24小时甲吸率 计算兴奋值 32 3 结果判定 继发性甲低 11 原发性甲低 11 兴奋值 33 4 临床应用 1 鉴别原发性甲低和继发性甲低 2 判断甲状腺储备功能 利于甲低病人指导用药 3 用于甲状腺功能自主性腺瘤的诊断和鉴别诊断 34 六 血清甲状腺激素的测定 TheMeasurementofSerumTH 35 1 分类 TT3 TT4 rT3 结合态 BT3 99 7 结合态 BT4 99 97 游离态 FT3 0 3 游离态 FT4 0 03 与TBG 主要 TBPA ALb结合 发挥生物效应的部分 能真正反映甲功情况 一种无活性的甲状腺激素 95 由T4转化而来
11、 仅5 由甲状腺分泌 对调节T3 T4的最佳浓度水平发挥作用 36 2 检测方法 采集患者空腹静脉血2 3ml 一般用RIA法测定 3 正常值范围 TT470 180nmol LTT31 0 3 2nmol LFT48 6 26pmol LFT33 2 9 2pmol LrT30 5 1 2nmol L 37 4 临床意义 3 对甲亢 甲减治疗后疗效的判断及用药量的监测 甲亢 TT3 TT4 FT3 FT4 rT3 甲减 TT3 TT4 FT3 FT4 rT3 1 诊断甲亢或甲低 特殊情况TT3 TT4变化可不一致 2 低T3 或低T3 T4 综合症 38 七 TSH浓度测定 1 诊断甲亢或甲
12、低 TSH异常早于T3 T4的变化2 甲亢或甲低治疗后疗效的判断 3 对垂体性甲亢 异源性TSH综合症 甲状腺激素抵抗综合症的诊断 临床意义 39 八 TRH兴奋试验 TRHStimulationTest 40 下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放TSH增多 后者再作用于甲状腺 促使甲状腺激素合成 分泌增加 它们之间存在反馈调节关系 且血循环中TH的变化可影响垂体对TRH的反应性 当给受试者注射一定量TRH后 动态观察TSH浓度的变化 即可了解这种反应性 从而鉴别致甲状腺功能异常的病变部位 1 原理 41 采集受试者空腹情况下静脉血2ml 2 方法 静脉注射TRH400ug 于注射后15
13、 30 60 120 各采集静脉血2ml 分别测定各时间的TSH浓度 并绘制成曲线 42 3 结果判定及临床意义 TRH兴奋试验反应类型及其临床意义 TSH用RIA方法测定 43 44 原理 甲状腺球蛋白 thyrogloulin TG 是甲状腺滤泡细胞内的一种成分 正常情况下 血液循环中仅有微量TG存在 当一些疾病引起甲状腺滤泡细胞破坏时 可致血循环中TG含量增高 参考正常值 4 14 5ug L临床意义 1 甲亢 甲炎 甲瘤 甲癌 分化型 均可不同程度增高 2 分化型甲癌术后及131I治疗后 TG增高提示有复发 转移 九 甲状腺球蛋白 TG 测定 45 正常值 临床意义 作为与自身免疫有关
14、的甲状腺疾病 如乔本氏甲炎 Graves 病 的辅助诊断指标 十 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb TGAb 30 TMAb 20 46 1 原理 一类异常免疫球蛋白 是多克隆抗体 TRAb与TSH受体结合 不受T3 T4负反馈调节 TSAb 甲状腺刺激抗体 TRAbTGI 甲状腺生长刺激免疫球蛋白 TFIAb 甲状腺功能抑制抗体 TSAb使甲状腺合成分泌TH增加导致甲亢 TGI使甲状腺肿大但不促进TH的合成和分泌 TFIAb使甲状腺合成分泌TH减少导致甲低 十一 TRAb TSH受体抗体 47 2 正常参考值 10 U mL 3 临床意义 特异性强 主要反映机体免疫异常
15、状态 如甲亢未控制时一般明显升高 经治疗后下降 如未下降至正常 提示免疫异常未纠正 停药后复发风险高 48 一 选择的原则 1 针对性强 2 灵敏度高 3 优先考虑体外方法 4 配合使用 5 价廉及简便易行 二 甲状腺功能测定的综合评价及临床应用选择 49 二 临床应用选择 1 甲亢的诊断 指导用药和疗效的观察 1 甲亢的诊断 诊断价值排序 sTSH FT3 FT4 TT3 TT4 rT3 2 抗甲状腺药物用量的监测 3 疗效判断和随访复发 50 2 甲低的诊断及治疗药量的监测 1 甲低的诊断 2 甲低用药量的监测 TSH T4 T3 正常 用药量适当 TSH T4 T3 用药量过大 TSH
16、T4 T3 用药量不足 TSH兴奋试验可用于判断甲状腺储备功能 兴奋值增高 可以不用或少用TH兴奋值不增高 必须用替代治疗 sTSH TRH兴奋试验 FT4 TT4 FT3 TT3 诊断价值排序 51 3 亚急性甲状腺炎的诊断 主要急性期 分离现象 4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断 T3T4 甲吸 过氯酸盐释放实验阳性TGAb TMAb增高 52 三 病例分析 53 病例1 时间病历摘要T3T4TSHFT3FT4吸131I甲抑临床诊断 初诊心慌 手抖怕热 消瘦2周复查峰时前移不受抑甲亢1月后PTU3片 日2月后PTU6片 日用药过量1年半停药6周抑制 50 甲亢痊愈 甲状腺显像 甲状腺弥漫性肿大 放射性增强且分布均匀 54 检查项目结果T3T4TgAbTmAb吸131I 检查项目结果T3T4TgAbTmAb吸131I增高 高峰不前移 病例2 某女 16岁 颈部增粗半年余 临床诊断 地方性甲状腺肿 55 病例3 时间病历摘要T3T4TSHFT3FT4吸131ITRH兴奋临床诊断 初诊乏力 怕冷食欲差2周后复查活跃反应原发性甲低1月后优甲乐治疗用药过量 56 病例4 某女 39岁 颈部疼痛
