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1、 室性心律失常的治疗策略 重庆市心律失常治疗中心 1 室性心律失常可从心电图图形 发作时间 有无器质性心脏病 预后等方面分类 但均不能涵盖室性心律失常的所有特点 但近年来已明确合并于器质性心脏病者 特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义 应作为临床治疗的依据 重庆市心律失常治疗中心 2 一 室早的临床意义 可参考以下情况判断 一般而言 如有下述情况应予重视 1 有器质性心脏病基础 如冠状动脉疾病 冠心病 急性心肌梗塞 心肌病 瓣膜疾病等 2 心脏功能状态 如有心脏扩大 左室射血分数3个出现 或在急性心肌梗塞或QT延长基础上发生RonT现象 室性早搏 室早 的临床对策 重庆市心律失常治疗中
2、心 3 室性心律失常的治疗策略 二 室早的治疗对策目的 治疗室早的目的是预防室速 室颤和猝死1 无器质性心脏病亦无明显症状的室早 不必使用抗心律失常药物治疗 2 无器质性心脏病 但室早频发引起明显心悸症状 影响工作及生活者 可酌情选用美西律 普罗帕酮 心率偏快 血压偏高者可用 受体阻滞剂 如阿替洛尔或美托洛乐 3 有器质性心脏病伴轻度心功能不全 LVEF40 50 原则上只处理基础心脏病 不必用针对室早的药物 但室早引起明显症状者 可用药治疗 室性早搏 室早 的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 4 4 有器质性心脏病并有较重的心功能不全 尤其是有成对或成串室早者 宜选用普罗帕酮 美西律 莫雷西
3、嗪 奎尼丁 胺碘酮 普鲁卡因胺 以上药物无效时 可短期慎用丙吡胺或安搏律定 在紧急情况下可静脉用药 必要时考虑联合用药 5 急性心肌梗塞早期出现的室早 宜静脉使用利多卡因 利多卡因无效者 可用普鲁卡因胺 晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理 室性早搏 室早 的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 5 6 室早伴发于心力衰竭 低血钾 洋地黄中毒 感染 肺源性心脏病等情况时 应首先治疗上述病因 对有器质性心脏病发生室早者 可作体表信号平均心电图 SAECG 检查 初步参考其临床意义 SAECG阳性或有非持续性室性心动过速 室速 者 应争取作心内电生理检查 如能诱发持续性单形性室速 应使用筛选的抗心律失
4、常药物以预防再发 室性早搏 室早 的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 6 二 单形性室速的类型及治疗对策 单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形 但从临床 发病机制 预后及治疗反应观察 单形性室速不是单一的心律失常 至今尚无一致通用的分型 为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策 从实用的角度把单形性室速分为以下三类 临床诊断需要结合临床表现 心电图等检查 在有条件的单位还应做心电生理检查 一 预后较好的单形性室速 指 1 多无明确器质性心脏病依据 即使有某种基础心脏病 但心功能良好 2 室速发作时维持良好的泵血功能 3 室速无加速倾向 几乎不恶化成心室纤颤 室颤 符合此
5、类室速的有以下几种 重庆市心律失常治疗中心 7 二 单形性室速的类型及治疗对策 1 反复型单形性室速 一串5 6次室早或维持数秒 属非持续性室速 QRS波多呈左束支阻滞图型 SAECG阴性 心室程序电刺激 PES 不诱发 静脉滴注异丙肾上腺素可诱发 可能属非折返所致 治疗对策 常由疲劳 失眠 情绪紧张引起 故应镇静休息 受体阻滞药或美西律有效 重庆市心律失常治疗中心 8 二 单形性室速的类型及治疗对策 2 特发性单形性室速 为一组原因不明的持续性室速 无器质性心脏病证据 好发于年轻人 有复发倾向 根据QRS波形和心内膜标测 1 好发于左室心尖膈面者 V1的QRS波呈右束支阻滞图型 电轴左偏 2
6、 好发于右室流出道者 V1呈LBBB型 QRS波均不甚宽 0 12秒左右 SAECG阴性 PES可诱发 但也有不能诱发者 在右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位 DAD 其发病机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关 治疗对策 维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作 2 防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服 药物难以控制复发 定位明确者可选用消融或手术治疗 重庆市心律失常治疗中心 9 二 单形性室速的类型及治疗对策 3 束支折返型室速 室速发作为束支间大折返 希氏束电图示V V间有H波 VH HV均延长 故心速率不快 QRS波宽0 12秒左右 PES可诱发 常自发终止 但易复发 治疗
7、对策 无症状者可不治疗 2 静脉注射普鲁卡因胺或普罗帕酮有效 3 反复发作者消融右束支可根治 4 平行心律性室速 心室内平行节律点伴传出阻滞 或频率低于窦性节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早 平行节率可变动于20 400次 分 如高于窦性心率夺获心室 则构成平行性室速 治疗对策 1 无症状者可不必治疗 2 构成短阵或持续室速者可用普罗帕酮 普鲁卡因胺 胺碘酮等 增加传出阻滞比例 使短阵室速转成偶发平行性室早 使持续性室速转成短阵室速或平行性室早 企图完全抑制平行起搏点活性甚难 重庆市心律失常治疗中心 10 二 单形性室速的类型及治疗对策 二 具潜在危险性的单形性室速 指 1 多起自器质
8、性心脏病尤其是心功能不全者 2 室速发作伴有症状 血压偏低 3 有恶化成室颤倾向 但处理适当和及时治疗可以纠正 符合此类室速者有两种 1 阵发性持续性室速 常见于心肌梗塞急性期 但更多见于陈旧性心肌梗塞 各型心肌病中也较常见 但扩张型心肌病更易发作 致心律失常源性右室发育不良 二尖瓣脱垂等 也是该室速的常见病因 偶有药物中毒引起者 此类室速起自心室内局部折返 但少数也可能由DAD引起 室速多为持续性 具反复发作倾向 心速率多在160 200次 分 发作时血压下降 QRS波宽0 12 0 14秒 电轴偏左或偏右 心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离 夺获或融合 与QRS波增宽的室上性心动过速不
9、易区别 但食管心电图有助二者鉴别 当区别有困难时应按室速治疗 重庆市心律失常治疗中心 11 治疗对策 1 终止缺血性室速 利多卡因为首选药物 终止其他病因者可首选普罗帕酮 利多卡因 普鲁卡因胺等 由药物中毒引起者 除停用该药物外 可首选利多卡因 2 室速伴低血压者可首选同步直流电复律 即能有效 3 预防复发 口服普罗帕酮 美西律 莫雷西嗪 胺碘酮 普鲁卡因胺等均可有效 4 药物不能控制复发 又有室颤倾向或室颤发作者 宜置入心脏自动复律除颤器 ICD 5 消蚀或手术治疗 二 单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 12 室性心律失常的治疗策略 三 恶性单形性室速 此指预后严重而言 而
10、不是指一种单独类型的室速 包括 1 室速率230次 分 2 发作时伴严重血液动力学障碍 表现休克 左心衰 3 无论持续性或非持续性室速 甚至数个室早均易恶化成室颤者 治疗对策 1 立即同步直流电复律 2 药物不能有效防治复发者 为降低猝死率宜置入ICD 3 消除导致恶化的诱因 如纠正心功能不全 低血钾 不适当的洋地黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等 二 单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 13 室性心律失常的治疗策略 三 多形性室速的类型及治疗对策 多形性室速指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态 节律不规则 频率 200次 分 常持续10个心动以上者 由于室速频率快 可进展为
11、室颤 必须积极治疗 本组室速包括多种电生理机制 按室速发作前基础QT间期长度可分为以下二类 一 多形性室速伴发于QT间期延长 即尖端扭转型室速 临床常见 分为获得性与先天性二种 以前者为多 二 多形性室速伴发于正常QT间期 重庆市心律失常治疗中心 14 室性心律失常的治疗策略 三 多形性室速的类型及治疗对策 获得性多形性室速 病因包括电解质紊乱 某些影响心室复极药物 心动过缓 中枢神经系统病变 自主神经不平衡等 发病机理与心室复极障碍 引起多环路或不规则形折返或解发活动 早期后除极有关 本类室速具特征性心电图表现 并常有以下心电图始发现象 1 室速发作由 长 短间歇诱发 即长间歇后的提早心搏引
12、起发作 2 长间歇后心动显示 进一步延长 或 波增宽 随后室速发作 以上符合长间歇依赖型特征 临床上以反复发作性晕厥为特征 可进展为阿 斯综合征而死亡 治疗对策 1 纠正或解除病因 2 提高基础心率 110次 分 可用异丙肾上腺素 阿托品或心房 心室起搏 3 静脉补钾 补镁 硫酸镁2g 稀释40ml后缓慢静脉注射 然后8ml 分静脉滴注 4 禁用Ia Ic及 类抗心律失常药 可试用Ib类药 5 持续发作者 以直流电击终止 重庆市心律失常治疗中心 15 室性心律失常的治疗策略 1 先天性多形性室速 与基因遗传有关 包括以下三种 1 Jervell和Lange Neilsen综合征 系常染色体隐性
13、遗传 伴先天性神经性耳聋 2 Romano Ward综合征 系常染色体显性遗传 听力正常 3 散发性 无家族史 听力正常 本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动 延迟后除极 有关 心电图表现与获得性者相同 但通常并非由长间歇及长联律室早诱发 而由情绪 应激 受体兴奋或心率增快至一定水平而诱发 符合儿茶酚胺依赖型特征 临床上有反复晕厥 可致心脏性猝死 发作以儿童 少年为多 随年龄增长发作减少 治疗对策 1 受体阻滞药为首选 2 阿托品或心房 心室起搏治疗 3 禁用儿茶酚胺类及延长复极药物 4 持续发作需直流电击终止 5 药物无效可作左侧交感神经节切除 6 反复发作可置入ICD 7
14、 也可试用卡马西平治疗 三 多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 16 室性心律失常的治疗策略 二 多形性室速伴发于正常QT间期 有以下两种 1 多见于冠心病 室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗塞 发病机理多数与折返活动有关 表现特征 1 室速呈多形性 基础心律时QT T或U波正常 2 起搏对预防发作无效 3 异丙肾上腺素可使病情恶化 4 治疗药物与持续性单形性室速相同 包括I III类药 5 必要时ICD治疗 6 不宜作心内标测指导下的外科治疗 7 心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助 三 多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 17 室性心律失常的治疗策略
15、三 多形性室速的类型及治疗对策 2 多形性室速伴发于极短联律间距 发病机理与触发活动 早期后除极 有关 临床表现为心悸 眩晕 晕厥 反复发作可致死亡 主要特征 1 反复发作多形性室速 但并无器质性心脏疾病证据 2 不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距 通常在280 320毫秒之间 3 基本心律中T或U波形态及QT间期均正常 4 交感神经兴奋药无效且可能加重发作 5 静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效 6 I II III类抗心律失常药通常无效 重庆市心律失常治疗中心 18 室性心律失常的治疗策略 四 非药物治疗方法的选择与前景 药物治疗室速无效 不能控制复发又危及生命 属猝死高
16、危患者宜选用非药物治疗 1 手术治疗 室速手术治疗现多为冠心病 尤其伴室壁瘤者 手术具多种方法 但必须顾及保全左心功能 手术有 室速灶或室壁瘤切除 室速灶心内膜全部或部分环切 或心内膜切除 8 25cm2 进而改成心内膜冷冻或激光光凝 尽可能地维护左心功能 手术成功的关建在于发展心内膜 心外膜 心肌层的标测技术 达到室速起源点的精确定位 现尚无规范化的标测技术 手术方法亦各异 故手术疗效和死亡率统计差别甚大 重庆市心律失常治疗中心 19 2 消蚀治疗 对顽固性室速尚可选用直流电 射频 化学等方法消蚀室速起源点 直流电消蚀应用最早 但获得治愈率 50 射频消蚀临床使用不久 治愈率也不甚高 此可能都需在改进心内膜标测技术前提下 才能提高治疗效果 对持续性室速 有采用以心室内标测到孤立的舒张期电位作起搏标测 如获得与室速自然发作相同的QRS波形 则将该点作为射频消蚀点 可获得较高的治愈率 晚近也有在明确室速定位下 将冠状动脉导管引送到室速区的某一小冠状动脉分支 注入96 乙醇2ml 2 5min 可成功地根治室速 但无论何种消蚀方法治疗室速 现仍在探索中 四 非药物治疗方法的选择与前景 室性
