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1、机械通气的临床应用 讨论的主要内容 1 机械通气的联结方式及转换2 临床上常用的机械通气模式3 临床上常见疾病的机械通气的应用 1 无创机械通气的连接方式面罩与鼻罩2 有创机械通气的连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开 机械通气的联结方式 经面罩机械通气的优点 使用方便维持气道屏障和防御功能避免有创通气的一些缺点 经面罩机械通气的缺点 增加死腔胃肠胀气食物反流气道漏气颜面皮肤损伤痰引流差可能误吸通气压力低 经面罩机械通气的适应症 外科手术后COPD缓解期家庭治疗SAS治疗神经肌肉疾患引起呼衰COPD和哮喘引起呼衰心源性肺水肿气管插管拔管后过渡ARDS早期 面罩机械通气的禁忌症 神智改变 非
2、二氧化碳潴留引起面部创伤气道分泌物多频繁呕吐严重高血压 频繁发作的心绞疼 一周内胃手术病人不和作自主呼吸微弱或停止 经口气管插管的优缺点 优点 操作方便 用于急救 内径较大 阻力小 便于吸痰 缺点 清醒后较难忍受 刺激口腔粘膜分泌物多 口腔护理困难 导管易脱出口腔 不易固定 留置时间 不超过1星期 经鼻气管插管的优缺点 优点 较易耐受 便于固定及口腔护理 缺点 导管较细 引流不便 压迫鼻窦 影响分泌物引流 易导致感染 留置时间 可达数周 2星期换管1次 2 是否需要更换连接方式 1 面罩 插管神志恶化痰液多可能阻塞气道吸气压力过大胃肠严重胀气配合不佳上消化道出血呕血大咯血颜面严重损伤休克或呼吸
3、衰竭无改善 2 经口插管 经鼻插管留管时间超过7天 不符合拔管条件经口插管因痰液阻塞导管需更换导管 3 插管 切开需长期机械通气痰引流不畅反复发生呼衰 3 拔除气管导管 1 指征可脱离呼吸机可自主咳嗽咳痰无食物误吸拔管后估计不会发生喉水肿无上气道阻塞或已解除上气道阻塞 2 长期留置导管上气道阻塞无法解除反复呼衰无法耐受气管切开导管堵管 3 拔管后经面罩机械通气过渡拔管后呼吸肌疲劳表现拔管后明显气急拔管后PaCO2仍高 临床上常用的机械通气模式 1 辅助 控制通气 A C 潮气量 吸气时间 背景频率设定适用范围 心肺复苏和严重呼吸中枢抑制者首选 神经肌肉疾病 气道阻塞疾病等 自主呼吸微弱或无自主
4、呼吸的患者 2 同步间歇指令通气 SIMV 潮气量 吸气时间 背景频率适用范围 机械通气的脱机过程 有一定自主呼吸能力的呼吸衰竭患者 3 压力支持通气 PSV 吸气过程中给于一定的压力辅助适用范围 用于有一定呼吸能力 触发次数达到正常 的呼衰患者 机械通气的脱机过程 呼吸肌疲劳者 临床常见疾病的机械通气 1 COPD呼吸衰竭的机械通气2 危重支气管哮喘患者的机械通气3 急性呼吸窘迫综合征的机械通气4 心源心性肺水肿的机械通气5 中枢性疾病的通气原则6 周围神经疾病和肌肉病变的通气原则 COPD呼吸衰竭的机械通气治疗 COPDP V曲线 FRC COPD N UIP PEEPi P V FRC
5、FRC COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则 两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300 400ml初始通气FRC较大 小VT 8 12ml kg 低压力 适当增快RR 吸呼比1 2 0 3 0FRC下降后 逐渐变深 12 15ml kg 变慢 12 16次 分 FRC位置出现PEEPiPEEP对抗PEEPi的50 85 平均7cmH2O 危重支气管哮喘的机械通气 AsthmaP V曲线 FRC Asthma N UIP PEEPi 重症哮喘的机械通气特点 两段一点陡直段容积显著减少重症患者小至300 400ml以下控制高压 防止气压伤FRC位置出现较高PEEPi因由气道痉挛及阻塞 非陷
6、闭 PEEP对抗作用有限 采用 1 减慢呼吸频率 小于10 12次 分2 延长吸呼气时间比 增加吸气流速 缩短吸气时间3 小潮气量 5 8ml kg4 PEEP3 5cmH2O 重症哮喘的机械通气特点 联结方式 用面罩过渡 经口插管通气模式 SIMV A C PSV撤机 二氧化碳潴留解除 呼吸肌疲劳缓解 即进入轻中状态 即可撤机 无需哮鸣音消失 感染控制 急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 P V曲线 FRC N ALI UIP LIP 容积 压力 通气的原则 定压通气 PEEP的设置等于或稍高于LIP8 12cmH2O 或10 15cmH2O 改善肺泡和间质水肿 降低分流量扩张陷闭肺泡保持功能
7、残气量吸气末正压小于35cmH2O使陷闭的肺泡开放轻度实变的肺泡复张近一步改善肺间质液的分布 适当潮气量 正常10 12ml kg高流速 递减波快 控制通气25 30次 min 自主通气30次 min 可用适量镇静剂 吸呼气时间比 1 1 5左右 无效时可延长吸气时间 甚至反比通气 通气模式 首选自主性模式 PSV加PEEP可用于多数患者 频率太快时可用适量镇静剂指令性模式 定压为主PCV低氧血症较严重的患者反比通气 顽固性低氧血症 心源性肺水肿的机械通气治疗 在下列情况可考虑用机械通气 心电活动不稳定 急性心梗 严重心律失常严重低氧血症 面罩吸氧 PaO2 60mmHg 高碳酸血症严重的基础
8、肺疾病 或心肺功能不全先后或同时发生 严重合并症 如创伤 大手术 机械通气用于治疗心源性肺水肿的机制 改善低氧血症降低左心室的前后负荷改善冠脉循环和心肌缺血总之 比强心利尿药快和安全注 用上机械通气后应减少扩血管药的应用 机械通气的原则 1 PEEP的设置从0开始 短期内增加到5cmH20 若血压心率稳定 间隔20分钟增加1次 每次升高2cmH2O 可升至10 15cmH2O 但平台压不要超过高位拐点 2 吸气末正压平台压小于35cmH2o 屏气时间不超过吸气周期的10 3 流速高流量通气 递减波4 吸呼比1 1 55 呼吸频率指令通气时20 30次 分 6 通气模式严重低氧血症者 首选定压型
9、指令通气 适量镇静剂轻中度低氧血症或伴低血压者 PSV SIMV 常用PSV PEEP 撤机注意 突然撤机容易导致心脏前后负荷的突然增加 再次引发左心衰 导致肺水肿的再次发生逐渐撤机 A CSIMV撤机PSV P V曲线 FRC N UIP 中枢神经疾病的通气原则 1 模式 A C2 参数设置 大潮气量 12 15ml kg 低频 10 16次 分 尽量避免PEEP吸呼比 按正常设置1 2 2 5动脉血PH维持偏高或略高于正常3 注意事项注意测血气 防止出现呼碱 20分 1h 2h 通气不足 加大潮气量 通气过度 降低频率 并发肺水肿时 加用激素和利尿剂 避免用传统的高PEEP治疗 周围神经疾病和肌肉病变的通气原则 气道 肺组织正常 非常容易配合呼吸机 不需要镇静 肌松剂 否则加重病情 出现人机对抗 在排除呼吸道和联结管路阻塞的情况下 是呼吸功能的恢复 马上更换模式 呼吸肌疲劳恢复后 及早用PSV模式 谢谢大家
