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1、脑卒中的预防 脑血管病的概况发病率高是神经系统常见病及多发病 死亡率高50 100 10万 占所有疾病死亡人数的10 为当今世界三大死亡原因之一 致残率高存活者中50 70 遗留瘫痪 失语等严重残疾 复发率高有卒中史者脑血管病复发率较一般人群高4倍 我国是全球卒中的第一大国 中国3个城市的卒中发病率 Stroke 2006 37 63 68 我国每年新发脑卒中195万人 卒中死亡人数156万人 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke who int cardiovascular diseases resources atlas
2、en 每年因卒中死亡的人数 万 3个国家每年卒中死亡人数 中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率 10万人年 北京 长沙 上海 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 50 100 150 200 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识专家组 继续医学教育 2009 21 7 31 32 ZhuChen TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath MinistryofHealth People sRepublicofChina PekingUnionMedicalUniversityPress2008 中国死因顺位 恶性肿瘤 在世界上是造成死
3、亡的第二位因素 1922年5月 第一次卒中 右侧偏瘫1922年12月 第二次卒中 失去工作能力1923年3月 第三次卒中 卧床 失语1924年1月21日 因卒中并发症去世 卒中预防水平 二级预防 一级预防 健康促进 靶向 整个人群 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 靶向 卒中病人 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素是指经流行病学证明的 与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素对脑卒中危险因素的识别和干预 是脑卒中预防和治疗的重要基础 是降低其发病率和死亡率的关键 脑卒中的危险因素 不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性 可干预危险因素高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄吸烟 酗酒其他不良生活方式
4、 脑卒中的危险因素 不可干预 年龄卒中发病率随年龄增加55岁后每10年增加1倍卒中大多数发生于65岁以上卒中发生率 老年人 中年人 青年人 脑卒中发病率随年龄增长而增加 首次发生卒中患者年龄分布 随着年龄的增长 卒中的发病率与死亡率呈指数增加 脑卒中的危险因素 不可干预 性别男性比女性的卒中发生率大约高30 在每个年龄组的发病率 男性 女性 脑卒中的危险因素 不可干预 家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素父母双方的卒中史增加了子女卒中的风险 约2 4倍 脑卒中的危险因素 不可干预 种族不同种族的卒中发病率不同 有色人种卒中发病率高于白色人种此外 社会因素 如生活方式和环境也可能起一定作用
5、 脑卒中的危险因素 可干预 可干预的危险因素高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 缺少体育锻炼 脑动脉狭窄 心脏病变其他危险因素有动脉夹层 卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症 血液高凝状态 脑静脉窦血栓形成 妇女激素替代治疗 脑血栓后抗凝药物的不合理使用等 中国人心脑血管病的危险因素 危险因素冠心病脑卒中高血压4倍5 3糖尿病32 2吸烟2 81 3高胆固醇1 21 5 不良生活方式增加脑卒中风险 吸烟 酗酒 太油 太咸 不健康饮食 脑卒中发病率 冠心病风险下降 20 1 收缩压每下降10mmHg 1 EuropeanHeartJournal 2002 23 286 293 卒中死亡风险下降
6、30 2 2 Lancet 360 1903 12 降压治疗降低心脑血管疾病风险 心梗下降14 HbA1c每降低1 卒中下降12 BMJ2000 321 405 412 降糖治疗降低心脑血管疾病风险 冠心病发生风险下降20 LDL C每降低1mmol L 卒中发生风险下降20 Lancet 2005 366 9493 1267 78 降脂治疗降低心脑血管疾病风险 1 ArchInternMed 2006 166 1403 1409 2 Circulation2006 114 160 167 生活方式干预 女性卒中风险下降55 男性冠心病风险下降27 生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险 INT
7、ERSTROKE研究 包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例 其中81 来自于东南亚 印度及非洲等中低收入国家和地区 10个可控危险因素解释了90 卒中风险 Lancet2010 376 112 23 高血压是卒中患者首要危险因素 我国卒中患者多合并高血压 中国脑卒中预防复发的多中心研究PreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChinaPRESS China 74 10 73 40 68 60 63 20 71 20 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 北京市 上海市 广州市 其他城市 合计 卒中合并高血压患
8、者百分比 高血压 心脑血管疾病庞大的后备军 我国高血压人口超过1 6亿 脑卒中危险25 心肌梗死危险28 收缩压每升高10mmHg 我国高血压病现状 按照全国性高血压普查资料 高血压总患病率为13 6 男性高于女性 城市高于农村估计全国高血压病人有1亿 高血压知晓率为26 6 服药率为12 2 而控制率仅为2 9 可干预危险因素 高血压 成人高血压分类种类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想 120和 80正常 130和 85正常临界130 139或85 89高血压1级140 159或90 992级160 179或100 1093级 180或 110 可干预危险因素 高血压 若SBP和DB
9、P分属不同类型 判断应归为高级单纯SBP高血压定义 SBP 140mmHg DBP90mmHg明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素 可干预危险因素 高血压 高血压的治疗 策略 高危及很高危病人 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解情况 然后决定是否开始药物治疗低危病人 观察患者相当一段时间 然后决定是否开始药物治疗 戒烟 限酒 不吸烟 男性每日饮酒 20 30g 女性 15 20g 减少膳食脂肪 总脂肪 总热量的30 每日食油20 25g 防治高血压的非药物措施 减重 BMI保持在20 24
10、体重 身高2kg cm2 膳食限盐 每人每日平均食盐量 6g 增加及保持适当的体力活动 保持乐观心态和提高应激能力 防治高血压的非药物措施 合理膳食 减少钠盐 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 注意补充钾和钙 多吃蔬菜和水果 限制饮酒 戒烟限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克 提高控制率 以减少脑卒中等合并症的发生血压水平 140 90mmHg 可明显减少脑卒中的发生有糖尿病和肾病的高血压患者 降压目标应更低一些 以 130 80mmHg为宜 高血压的治疗目标 在具体选择药物时 有证据显示血管紧张素受体拮抗剂 如厄贝沙坦等 及钙离子拮
11、抗剂 如拜心同等 在卒中一级预防中更有效 合理选用降压药 高血压的社区管理建议 加强宣传教育力度 提高居民预防脑卒中的意识监测血压 35岁者至少每年测量血压1次 高血压患者应该经常测量血压 至少每2 3个月测量1次 以调整服药剂量 对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗 可干预危险因素 高血脂 脂代谢异常的判断脂质名称合适范围临界水平需治疗水平胆固醇TC 5 205 23 5 695 72 220mg dl 甘油三酯TG 1 70 1 70 150mg dl 高密度脂蛋白 1 04 0 90HDL C 40mg dl 140mg dl 血脂异常增加脑
12、卒中风险 脑卒中相对危险度增加40 实用内科学 1997 2207 哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者 血脂异常的处理原则 已有卒中或冠心病危险因素 或病史 的患者及家族型高脂血症者应定期 3 6个月 检测血脂 血脂异常 尤其合并有高血压 糖尿病 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程 改变生活方式无效者采用药物治疗 中国血脂异常防治指南的危险分层 中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期39
13、0 419 脑卒中 TIA二级预防中他汀药物的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dL 或降低幅度30 40 40 他汀类药物预防缺血性卒中 短暂性脑缺血发作的专家建议
14、 中华内科杂志 2007 46 1 81 82 血脂异常的非药物治疗 生活方式的改变减少盐的摄入减少热量摄入减少饱和脂肪酸摄入增加体育活动戒烟限制酒精摄入适当摄入钾 纤维素 类胡萝卜素 抗氧化剂 维生素和蛋白质 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两肥113毫克瘦75毫克 猪腰二两368毫克 猪脑二两3100毫克 鲢鱼二两58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 糖尿病 心脑血管疾病庞大的后备军 我国糖尿病患者已超过4000万 75 的糖尿病患者最终死于血栓性疾病 糖尿病的诊断标准 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl
15、空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol L 126mg dl OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 中国糖尿病防治指南2003 可干预危险因素 糖尿病 型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍 糖尿病与脑血管病高度相关 可使脑血管病加重 所以应重视糖尿病的防治伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平 以减少微血管并发症及可能的大血管并发症 糖化血红蛋白 HbA1c 应 6 5 血糖的控制目标 亚洲 太平洋地区2型糖尿病政策组 脑卒中患者的血糖管理建议 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 糖尿病的
16、诊断标准与中国糖尿病防治指南一致糖尿病患者应首先控制饮食 加强体育锻炼改善生活方式治疗2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗糖尿病患者应更积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 无论在何种血压水平 有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上 可干预危险因素 心脏病 房颤是脑卒中的重要危险因素 非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3 5 占血栓栓塞性卒中的50 房颤患者的治疗建议 2006年AHA指南 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素 其对机体产生的病理生理作用是多方面的 主要影响全身血管和血液系统 如加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促使血小板聚集 降低高密度脂蛋白水平等 可干预危险因素 吸烟 可干预危险因素 吸烟 每位医务人员都应建议 所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟不吸烟者避免被动吸烟 提供戒烟指导 尼古丁替代品 戒烟药品 人群研究证据已经显示 酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性 但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议 酒精可能通过多种机制导致卒中增加 包括升高血压 导致高凝状态 心
