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1、1 儿童合理用药 2 儿童不是成人的缩影 3 儿童在不断生长发育中生长 growth 小儿整体和各器官的长大 可测出其量的增加 形体的增加 发育 development 细胞 组织 器官功能的成熟 功能的演进 儿科学与成人医学有差别 年龄越小 差别越大 4 体重计算公式 1 6月 体重 kg 出生体重 月龄 0 77 12月 体重 kg 出生体重 6 0 7 月龄 6 0 42岁 12岁 体重 kg 年龄 2 8 身长计算公式 1岁身长 cm 752 12岁身长 cm 年龄 7 70 新 5 体表面积计算方法 230Kg 体表面积 米2 体重 30 0 02 1 05 6 血压 收缩压 mmH
2、g 80 年龄 2 舒张压 2 3舒张压 各年龄小儿呼吸脉搏次数 7 每日需要热卡 8 儿童用药特点 儿童是一个特殊的群体 处于生长发育阶段 许多脏器 神经系统发育不完全 其解剖 生理和生化功能 尤其是肝 肾 神经和内分泌功能与成人差异较大 药物的药效学和药动学有其自身规律 不同发育阶段有不同的生理生化功能特点 对药物的吸收 分布和转化等过程和药物敏感性均有影响 9 儿童用药特点 药物吸收率高药物清除排泄慢 易出现毒副作用存在先天异常反应药物作用年龄差异大注意先天异常反应新生儿 体表面积相对大 皮肤角化层薄 皮肤粘膜给药容易中毒婴幼儿吞咽功能差 肌肉注射局部循环差 故适宜静脉给药儿童期处于生长
3、发育阶段 激素影响骨骼发育 10 儿童不合理用药现状 美国南加州大学研究发现 美国12家儿童医院中 药物不良反应发生率为11 1 其中22 是可以预防的 17 8 是可以被灶发现的 16 8 时间的严重程度属于可以减轻的 造成危害的儿童用药错误中 最常见的是剂量错误 英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪麻黄碱超量资料显示 我国儿童服药不良反应率达12 9 新生儿达24 4 承认6 9 上海 北京 重庆等地聋哑学校中 70 的儿童是由于小时候药物使用不当造成的 更可怕的是每年仍以3万余人的速度增加 11 促进安全用药措施 世卫组织正在行动中儿童基本药物示范目录 2007 2009年
4、第十一届国际治疗药物监测与临床毒理学大会在加拿大蒙特利尔召开强调个体化治疗 儿童治疗药物监测受到前所未有的重视 12 我国患病儿童占总患病人数的20 左右 烧伤科患者中儿童占40 左右每个与儿童医疗相关的义务工作者有义务和责任了解和掌握儿童的用药特点 使儿童用药更加合理安全有效 13 小儿基本用药原则 诊断要正确 用药要合理 剂量要准确 用法要合适 随时调整治疗 切忌滥用药 儿童用药的主要依据是小儿年龄 体重 病种和病情 同时也要考虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用 14 用药要合理 选用安全 有效 经济的药物 要掌握影响药物的因素 剂型 途径 药物联用 相互影响 小儿年龄 性别 营养状况及精神
5、状态等 剂型剂量和方法随时调整 15 用药要合理 剂型选择 剂型 片 口服液 干混悬剂 滴剂 颗粒剂 喷雾剂 栓剂 注射剂 贴剂等6岁前 溶液剂 糖浆剂 颗粒剂6岁以上 片剂 胶囊剂 16 剂量要准确 不合理用药中剂量不正确占一半以上 剂量计算方式按体重计算按成人剂量计算按体表面积计算 17 按成人剂量计算 小儿剂量 体重 成人剂量 50新生儿成人剂量的1 10 1 86个月成人剂量的1 8 1 61岁成人剂量的1 6 1 41 4岁成人剂量的1 34 8岁成人剂量的1 28 12岁成人剂量的2 3 18 用法要合适 途径 吸入 口服 肌注 静注 皮下注射 肛门直肠注入等 稍大儿童尽量口服 新
6、生儿大多采用静滴方式 不同剂型 不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同 19 服药时间 催眠药睡前服 利尿药和泻药宜早餐前服 驱虫药宜空腹服 健胃药 抗酸药 收敛药 利胆药应饭前服 对胃肠道有刺激性的药宜饭后服 铁剂宜在两餐之间服 肾上腺皮质激素 早8点服用可以减轻药源性肾上腺功能减退 按时用药是达到理想治疗效果的重要因素之一 20 儿童慎用或禁用的抗菌药物 喹诺酮类 实验发现能引起关节软骨损伤 使用会影响患儿骨骼生长发育四环素族如四环素 强力霉素 米诺环素等能与血液中的磷酸钙结合 沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上 影响骨骼正常生长 使牙齿变黄 氨基糖苷类如链霉素 卡那霉素 庆大霉素对听神经和肾脏有
7、一定毒性 可引起耳聋和肾损伤 尤其在长期大剂量用药时更易发生 年龄越小发生损伤的可能性越大 磺胺类药物如磺胺甲恶唑 磺胺嘧啶 由于其主要经肾脏排泄 对肾脏有一定的刺激性和毒性作用 如果在服用此类药物期间不注意多喝水 可在尿路中形成磺胺结晶 堵塞肾小管 损伤肾脏 21 大剂量青霉素可致神经肌肉阻滞 表现为呼吸抑制 还可致过敏性休克氯霉素能引起再生障碍性贫血 引起粒细胞缺乏症 头孢菌素类大剂量可致转氨酶 碱性磷酸酯酶 血胆红素值升高 抑制肠道菌群产生维生素K的作用 扰乱体内凝血机制而导致出血倾向 红霉素可引起肝脏损害 呋喃类诱发溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏G 6 PD 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于
8、6个月以下婴儿 儿童患者确有应用指征时 须充分权衡利弊后决定是否应用 22 新生儿抗菌药物的应用 应避免用毒性大的抗菌药物 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 以及主要经肝代谢的氯霉素 新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 可影响新生儿生长发育的四环素类 喹诺酮类禁用 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用 新生儿期由于肾功能尚不完善 主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 新生儿的体重和组织器官日益成熟 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化 因此使用抗菌
9、药物时应按日龄调整给药方案 23 小儿应根据年龄 体况 既往用药史选择解热药物 新生儿体温调节功能不稳定 原则上不宜采用解热药 3个月以内婴儿发热应慎用退热药 一般情况下 小儿体温低于38 5 不使用退烧药物 解热镇痛药不良反应有恶心 呕吐 腹痛 胃肠道出血和过敏反应 胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用 对乙酰氨基酚是WHO推荐2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药 布洛芬 美林 托恩 适合于6个月以上婴儿 正确使用解热镇痛药 24 高热惊厥紧急处理 止惊 安定注射液0 3 0 5mg Kg 次 5 稀释后静脉注射或灌肠 8h后可重复 镇静 苯巴比妥钠5 10mg Kg 次吸氧 25 外科预防性用抗生
10、素原则 剂量要足够用药时机要恰当 细菌污染发生前 麻醉诱导期 开始用药应用时间要短 术后无需继续给药 大量临床对比研究证明 术后继续用药数次或数天并不能使术后感染率进一步降低 反而浪费资源 诱导细菌耐药菌群失调 26 围术期液体管理 各年龄组儿童液体生理需要量计算方法小儿围术期体液管理各年龄组儿童术中液体治疗建议围术期血容量评估及输血建议 27 小儿液体管理 体液总量和分布 年龄越小 体液占体重比例越大 主要是间质液比例高 血浆和细胞内的液量与成人接近不同年龄体液分布 占体重 28 体液成分 小儿与成人相同 仅是新生儿出生数日内略有差异 K CL P 乳酸偏高 Na Ca2 碳酸氢盐偏低 新生
11、儿 婴儿期 对容量过多的耐受性仍差 易心衰 肾脏对水 电调节能力差 体内液体不足时易出现代酸和高渗脱水幼儿期 维持正常心输出量的能力以及肾小球滤过率和肾小管浓缩功能接近成人 对液体的管理接近成人 29 围术期输液 液体治疗目的在于提供能量 基础代谢需要 补充术前禁食和手术野的损失 维持电解质 血容量 器官灌注和组织氧合正常 术前评估 减少禁食时间 数前2小时可饮用清饮料 术前有严重创伤可有进行性血容量丢失 术前有发热 呕吐等可伴不同程度脱水 婴幼儿通过观察粘膜 囟门 尿量 儿童通过体重减轻等可粗略评估脱水程度 生化检查判断脱水性质 30 输液量确定 维持性输液 补充生理需要 烧伤 发热等需要额
12、外补充10 每日液体需要量0 10Kg 100ml Kg10 20Kg 1000ml 体重 10 50ml 20Kg 1500ml 体重 20 25ml补充性输液 术前禁食 生理需要 术前禁食时间 术中丢失 大手术6ml Kg h 中等手术4ml Kg h 小手术2ml Kg h 腹腔大手术或大面积创伤15ml Kg h 31 输液种类 晶体液和胶体液维持性补液可选轻度低渗液 小儿维持液 术中丢失选等渗液多数儿童手术刺激引起高血糖 故尽量不用单纯的葡萄糖液 32 注意事项 短小则期手术不必补液术中出现尿少 心动过速 血压降低等低血容量现象要积极补充血容量监测要点尿量 1 2ml Kg h表示循
13、环量正常注意血容量 前囟 皮肤弹性等血压电解质必要时血气 血糖等 33 围手术期输血 术前估计 术中出血达血容量10 者 准备输血 估计出血量大 需预先置入中心静脉导管 血容量术中估计失血量术中输血根据年龄 术前血红蛋白 手术出血量及患儿心血管反应决定是否输血失血操作一开始就必须积极 快速 等量地输血或适量胶体液 血浆10ml Kg 次 红细胞5ml Kg 次 速度 30 ml h 34 静脉营养 每100ml静脉营养液组成和配制方法 10 葡萄糖42ml 50 葡萄糖10ml 10 氯化钠1 8ml 10 氯化钾1ml先混匀 7 氨基酸 小儿复方氨基酸 30ml 20 脂肪乳剂13ml 其中
14、维他利匹特1ml 总量 10ml 水乐维他1ml 总量 10ml 先混匀 配制时在空气净化台中操作 按 的顺序将三组液体混合 注入一次性静脉营养输液袋内 配置后的TNA暂置4 冰箱备用 在24h内用完 35 该配方每100ml含总热量67 5kcal 282KJ 葡萄糖9 2g 脂肪2 6g 蛋白质1 8g 脂肪供热占非蛋白热量32 氮热比 N Q 1 188 应用时第一天先用日需量之1 2 使机体适应 次日起用全量 患儿可部分进食后仍用半量补充消化道摄入的不足 经外周静脉缓慢匀速输入 每日量输注时间不少于16h 输注时适当避光 以免维生素遇光分解 抗生素不加入营养液中 当小儿超过3d不能得到充分的营养时应考虑营养支持 36 任何药物都有不良反应 只是程度不同而已 对不良反应的控制 关键在于合理用药 治病的同时 应注意对药物可能出现的不良反应进行观察和及时处理 使选择的药物更有效发挥治疗作用 并使其不良反应的程度降到最低
