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1、产科椎管内麻醉神经并发症 认识和思考 武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元 临床病例启示 最好的老师 病例数增多 2011年 8例 2012年 10例 2013年 7例 2014年 11例 2015年 6例 2例感染 近年 神经并发症 会诊时 轮椅推着 只有医务科和麻醉医师陪着 认定麻醉问题 麻醉方式 36例CSEA 麻醉理想 腰麻的实施和管理值得重视 术后临床表现 值得重视 一侧肢体感觉和运动障碍 麻木 触痛 抬腿或行走障碍 截瘫 横断性截瘫 感觉和运动丧失 大小便失禁 病例分布 29例分布 基层医院 其中13例 妇产专科医院 结局 神经功能完全恢复30例 部分病人后遗感觉和功能障碍 4例 行
2、走困难 2例截瘫 长住医院 纠纷 绝大多数 投诉 火力 麻醉科 42例 只有5例咨询 好转后出院未追究 37例 询问产科 质询麻醉 解释不满意 主管部门 焦点 麻醉医生 常规麻醉 强烈要求 原因 为何造成神经损伤 预后 是否会留下后遗症 冤枉 故事一例 急诊产妇 孕1 体格小 产房待产6h时产妇胸闷 胎儿宫内窘迫 患者 第2d诉右下肢无力 感觉障碍 产科医生让咨询麻醉科 麻醉医生 当晚3台剖宫产麻醉实施和管理 无异常 家属 因神经并发症原因和预后回答不满意 投诉麻醉科 麻醉科 当汇报病情时 才反应过来 该患者因PLT低 实施GA 反思 我们重视了产科麻醉前评估和常规 低位椎管内麻醉 评估 为何
3、并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师 规范 既然发生率高 严重而治疗无特殊手段 为何不重在预防 既然我们觉得冤枉 为何不尽可能了解神经损伤的可能原因 产科椎管内麻醉神经并发症 现状 国内 缺乏临床流行病学 发生率 广西和东北地区资料 3 5 10000 趋势 CSEA和SA并PCEA发生率最高 4 5 5 10000 TNS最多见 3 5 10000 总治愈率90 与易感发生率成正比 与患者轻度水肿成反比 我院 同事或高端或有神经损伤顾虑的病人 实施CEA 国外 临床流行病学 美国 2 2 5 10000 瑞士回顾性调查 注册并确诊 1 25000 法国 瑞典临床观察 1 30000 英美
4、临床 国家审计结果显示 永久性神经损伤为0 3 1 2 100 000 2015年 ASA知识更新和认识 肯定 椎管内麻醉减少了GA 气道困难 误吸 降低Apgar评分 提醒 伴发了椎管内麻醉的并发症 暂时性或永久性的神经损伤 阐明 允许患者 椎管内麻醉时神经损伤危险因素 风险及防治 麻醉医生 辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷 强调 评估 神经功能缺损的程度 麻醉医生区分 损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后 产科椎管内麻醉神经损伤 认识与思考 与操作有关的因素 明确证据 麻醉相关 无法回避 定位异常 病例 一例择期剖宫产 94kg 156cm CSEA 椎间隙定位困难 L2 3 硬膜外穿刺
5、顺利 针内置入腰麻针时病人剧痛难忍 异常 第2d双下肢无知觉 无法行走 大小便失禁 产妇反映 背部剧痛 下肢放射性痛 注气 注液时胀痛 麻醉医生 部分病人定位困难 穿刺困难 置管异常 明确证据 穿刺点过高 定位错误 针尖致脊髓 脊神经损伤 Reynoids报道 6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤 持续性神经功能缺损 穿刺平面 L2 3或以下 注射过程中 均出现疼痛 但脑脊液流出顺畅 麻醉平面满意 异常表现为 残留单侧多处皮肤感觉缺失 5例残留的足下垂 MRI显示 感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧 空洞样表现 总结和教训 损伤是高于脊髓实际终止点水平 穿刺所致 2015和2013年ASA重新认
6、识 影像学研究 MRI资料显示 受试者中21 脊髓圆锥位于L1 2以下 大宗临床 59 脊柱椎间隙定位是错误的 即使是麻醉 骨科医生 提示 L3 4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙 与教材差异 教训 置入管内针或注药时疼痛 应立即停止 共同关注 脊髓损伤 标准定位 两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3 4间隙 国内外 男性正确率为60 女性正确率为40 关注 女性 L3 4 实为 L2 3 约0 6 2 L2 3 实为 L1 2 约0 1 1 脊髓圆锥终点与椎体的关系 成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘 国内外 脊髓圆锥终止于L2 3约1 L3水平约1 5 重点关注 节段变异与误
7、差 L2 3实为L1 2蛛网膜下腔穿刺 位于脊髓圆锥之上机会较高 椎管内麻醉时 椎体与对应脊髓神经节段关系 硬膜外穿刺L2 3 S2 4神经损伤应无关 病人表现骶尾部神经损伤 但SA穿刺间隙为L3 4 成人腰穿应选择L2以下间隙 安全性值得探讨 体格异常者穿刺间隙选择 值得重视 我喜欢选择L2 3间隙腰穿 值得反思 穿刺异常 机械损伤 病例 急诊 98kg 定位困难 反复穿刺 进针时腰痛 左下肢放电异感 注药时 胀痛难忍 术后第2d 发现左下肢感觉障碍 肌无力 明确证据 定位困难 针尖偏离刺伤 触碰挤压脊或马尾神经 国内外共识 机械损伤时与局麻药毒性与PCEA 机械损伤 局麻药毒性基础 高浓度
8、或长时间局麻药 神经炎和变态反应 PCEA 导管留置时间过长 压迫脊髓 血管或神经根 神经功能障碍 预后 暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹 置管异常和注气 注液试验异常 病例 择期 84kg L3 4穿刺顺利 注气试验 但诉背部胀痛 导管置入时有阻力背部胀痛 试验和追加剂量无麻醉平面 GA 全身麻醉苏醒后 诉腰痛 双下肢无力 无感觉 明确证据 注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经 临床询证 CEA效果理想 麻醉消失后诉腰痛和下肢异常 MRI 节段气体分布 CT引导下硬膜外穿刺减压 症状消失 硬膜外血肿 明确证据 凝血功能障碍疾病 PLT功能明显异常者 抗凝药物治疗 发生于 穿刺后血
9、肿 失血性休克后血肿 导管拔出后血肿 发生率 CEA 1 200000 SA 1 50000 病例 择期剖宫产 78kg PLT90 109 L L3 4CEA 置管时不通畅 异常 48h 拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木 1h后肌无力 MR 硬膜外血肿 推测 置管损伤 导管留置后与血管或组织 粘连 拔管时撕裂出血 关注 PLT 100 109 L 功能监测 更应关注临床 出血点 瘀斑 抗凝药物 华法林 低分子肝素等 仍慎重 感染性并发症 脑膜炎硬膜外脓肿 高危因素 置管时间长 多次尝试 多汗 糖尿病 感染风险比为2 09 发生率 SA后脑膜炎 1 39000 CEA后硬膜外脓肿 1 30
10、3000 纽约 3个接受同一麻醉医师CEA的患者 感染了同一种唾液链球菌 与化学性损害 明确证据 明确证据 消毒液 灭菌剂 酒精 活力碘 手套上滑石粉 误入 50 葡萄糖 氯化钾 氨茶碱 值得关注 为何多见于某些医院 质控问题 为何多见于低年级和年轻麻醉医师 重视问题 为何神经损伤集中发生于某些医生 规范问题 冤枉吗 胎儿危急 多实施SA 操作简单 节约时间 其实SA要求操作更严格 实验依据 化学物质可致神经轴索变性 部分脱髓鞘 功能障碍 麻醉管理 脊髓或脊神经缺血性损害 腰骶段脊髓缺血性损伤 脊髓血供网特点 脊髓动脉之两个来源 椎A和节段性A 相互补充 椎A 脊髓前A 脊髓后A 行程长而迂曲
11、 终未分支细小 易发生缺血 脊髓前A 每1cm脊髓前A分3 4支小A 脊髓前联合及左右侧 脊髓后A 供应脊髓后部1 3 后索和后角 和延髓背侧部 节段性A 胸段 肋间A 腰段 腰A 骶段 骶外侧A 研究显示 节段性A使脊髓血供四通八达 血供的重要补充 腰骶段脊髓血供病理生理特点 缺血性损伤 为脊髓血供系统的远端 多为终末性动脉 易受血供减少的影响 易受硬膜外腔内压力改变的影响 血管破裂出血 注药压力增高 易受缩血管药即肾上腺素的影响 TNS CES可能与Ad剂量相关 实验研究 Ad 缺血性损伤 加重局麻药的神经毒性 佐剂的毒性作用 妊妇腰骶段脊髓血供病理特点 腰骶段脊髓缺血损伤 腰段硬膜外动静
12、脉畸形 妊娠时表现为大量扩张的小静脉 出血 妊娠子宫 压迫腰A 髂外侧A 节段性A血流 低位脊髓供血障碍 研究显示 低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿 初产妇 产程延长 剖宫产多为急诊 待产的消耗 低血容量 出血 加重缺血损伤 麻醉药相关 局麻药神经毒性 SA6例 L3 4穿刺顺利 效果满意 3例0 75 布比卡因 4例第2 3d 会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹 1例 6h后腰背剧痛 向下肢放散 1例 横断性脊髓损害表现 CEA4例 L2 3或L3 4 1例穿刺异感 3例置管有异感或胀痛 4例第2 3d开始 双侧或单侧下肢感觉和运动障碍 麻醉操作和影像学检查 无严重脊神经损害明确证据 不明原因 如何解
13、释 局麻药神经毒性损伤 现在无争论 实验依据 局麻药均有潜在的脊神经毒 剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性 利多 布比 罗哌和丁卡因 浓度越高 脊神经暴露时间越长 毒性越强 机械损伤并添加Ad 可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性 局麻药 氟哌定和曲马多等 其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害 可能机制 共同机制 直接毒作用 作用于神经纤维膜磷脂和蛋白 神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加 且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 神经局部缺血和血 神经屏障破坏 认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制 局麻药干扰亲神经因子的轴突传递 共识 个体间存在敏感性差异 损伤程度存在差异 临床 局部感觉迟
14、钝 TNS CES 延迟性骶神经障碍 截瘫 思考 妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性 产妇因素 麻醉前该重视 原有或潜在神经疾患 诱发或加重 椎间盘突出 病因及诱因的启示 退行性改变 损伤 妊娠 遗传因素 临床表现 妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适 多认为妊娠正常现象 特殊性 妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断 Hebl等回顾了15年间Mayo门诊 937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病 接受椎管内麻醉 1 1 2 患者 出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重 产妇 远高于以前整体人群中所报道的发病率 耻骨联合分离症 病因的启示 孕妇 产期妇女 损伤 临床 轻者 单腿站立 翻身时疼痛
15、 重者 下肢难以负重 翻身困难 机制 妊娠内分泌改变 耻骨联合周围韧带松弛 压迫坐骨神经 多见 巨大胎儿及产程延长时外力作用 腰椎管狭窄 病例 术前 久站腰痛 下肢麻木 位置性跛行等 挺腹试验阳性 麻醉前 CSEA前双下肢无力 8h待产累了 术后 L3以下深浅感觉和腱反射消失 肌力0级 CT 第3d诊断 腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤 机制 截石位 腰部过伸待产 黄韧带突入椎管 马尾长时间挤压 注入局麻药协同加重了上述损伤 妊娠与黄韧带肥厚症 病因 慢性退变 外伤 炎症 代谢障碍 妊娠 病理 黄韧带水肿 肥厚 纤维或钙化 椎管狭窄 侧隐窝起始部 导致马尾神经受压及神经根压迫 临床 注射加重
16、椎管狭窄 腰 下肢疼痛和麻木 神经源性间歇性跛行 血管异常 血管异常 脊髓动静脉畸形 通过侧枝效应 破裂产生占位效应 硬膜外血肿 重力效应压迫脊髓 降低脊髓血供 武汉市某医院 围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年 动脉高位起源 Adamkiewicz研究 低位脊髓血供 过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝 腰椎侧枝被胎头压迫 引起脊髓缺血 分娩和手术因素 产科该告知 并不少见的神经损伤 明确证据 股外侧皮神经损伤 L2 3 诱因启示 腰带过紧 短裤紧身 妊娠 肥胖 糖尿病 妇产科等手术体位架压迫 截石位 拉钩牵 研究表明 第二产程腹内压和腹壁张力 L2 3神经受压 临床 大腿前外侧感觉异常 股痛与感觉异常 2013ASA 最常见产科神经麻痹 Wong的研究显示其可见于0 4 的患者 机制 该损伤继发于股外侧皮神经受压所致 独特表现 大腿前外侧上方感觉减退 疼痛 不出现运动损伤 最主要危险因素 长时间臀过屈 截石位或应用McRoberts手法时 McRoberts法 大腿屈曲体位法 将母亲的髋部屈曲 大腿压向腹部 最有效 主要应用于肩难产 提示 麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现
