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1、高血压脑出血外科救治 2006年1月4日 沙龙因重度中风入院2006年1月5日 沙龙接受两次手术 消除颅内淤血2006年1月6日 沙龙颅内再次出血 院方进行第三次手术 高血压脑出血外科救治 在我国 高血压脑出血占脑血管意外的30 左右 常留有严重的功能残疾 约为23 41 10万 年 病死率为38 43 流行病学资料 高血压病发病率呈逐年升高趋势 自50年代起 流行病学资料 颅内压 80 180mmH2O 脑组织80 1150 1350ml 脑脊液10 150ml 血液2 11 75ml 成人颅腔容积1400 1500ml 颅腔内容 脑重量占体重的2 3 供血量占心输出量的15 20 脑组织没
2、有氧储备脑内供能物质 葡萄糖 储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持4 5分钟即开始死亡 脑组织血供 脑血流量 50 65ml 100g min自动调节 脑血管随管腔内压力变化而改变其管径 使脑血流量在一定灌注压范围内保持基本稳定的过程 脑内血流调节 脑血流量减少到15 20ml 100g min 突触传递受阻 脑自发和诱发放电消失 脑功能出现障碍 功能损伤性缺血閾值 10 12ml 100g min细胞膜离子泵受损 细胞内外离子平衡破坏 细胞水肿 坏死等不可逆损害 形态性缺血閾值 脑内血流调节 脑血流自动调节受许多因素影响 长期高血压患者 自动调节的上限和下限都上移 故高血压患者血压下降太快会引起
3、脑供血不足 脑内血流调节 小动脉的微动脉瘤 粟粒性动脉瘤 破裂 脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱 直接 根本 高血压脑出血原因 微动脉瘤 微动脉 250微米以下微动脉瘤直径多小于2mm微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉 豆纹动脉 丘脑穿动脉 基底动脉的旁中央动脉 脑桥的旁中央穿支 高血压病 血管壁脂质沉积 小动脉内膜水肿及通透性增高 透明脂肪样变 血流冲击 血管壁营养障碍 自身调节功能减退 高血压导致微动脉瘤的机制 高血压脑出血多在1 2小时内停止大多不超过4 6小时出血后40小时内活动性出血或再出血者3 自然病程 传统观点认为 早期血肿扩大是同一动脉或小动脉的持续出血或再出血 但部分
4、情况下血肿的扩大可能是血肿周围组织有显微镜下或肉眼下可见的多灶性出血 CT和正电子发射体层摄影PET检查发现 部分患者血肿的扩大是血肿周围低灌注区多灶性出血融合所致 脑出血后立即行脑血管造影可见多条豆纹动脉同时出血 自然病程 脑出血后的组织学变化 1 初期 出血后4天内 出血已停止 出血灶由液态或半液态的红细胞团组成 其中可能含有小块的坏死脑组织 其周边可见出血的瘀点及水肿 水肿多出现于出血后6 7小时 8 72小时加重 并达高峰 数天后 血肿变得更稠呈褐色 出血2天后 出血灶周围可见多核白细胞 因血肿对周围组织挤压 周围组织常有缺血软化 2 血肿吸收期 持续5 15天大约在出血4 10天后
5、红细胞破裂 血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬3 后期 血肿吸收后 形成胶质纤维瘢痕或中风囊 脑出血后的组织学变化 脑出血的病理损伤机制 血肿自身因素 除有因血肿扩大的占位效应以外 现认为血肿可释放毒性物质 如凝血酶 血红蛋白等对周围脑组织造成直接损伤 国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经和胶质细胞 大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用 且认为早期脑水肿是凝血酶的细胞毒作用 后期则是血脑屏障破坏的结果 脑出血后的脑血流和代谢的改变 现已证实 在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降 进而形成继发缺血性损伤 对血肿周边的乳酸和ATP含量检测提示 可能存在局部的能量利用障碍 脑出血的病理损伤机制 继发性脑
6、水肿 脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果 脑出血的病理损伤机制 1 血肿的占位损伤2 继发性脑缺血3 凝血酶及凝血过程的影响4 血红蛋白及其降解产物的影响5 血小板 白细胞及细胞因子的影响6 血浆蛋白的影响7 补体成份的影响8 其它物质如 5 羟色胺 内皮素 一氧化氮 氧自由基 神经递质和兴奋性氨基酸9 水通道蛋白的作用 脑出血的病理损伤机制 继发性脑损害 微循环障碍性局部缺血血肿周边区域 其血流动力学特征为血流阻力增加 血流量下降 多发生于伤后24h内供血不足性全脑缺血颅内压增高和低血容量性休克 一般发生于伤后1 3d 此时脑灌注压 CPP 显著降低 脑水肿加重 脑灌注压 CPP
7、CPP MABP MVBP MICP CPP正常值 9 3 13 3kPa维持 正常平均动脉压 大于10kPa 脑灌注压 CPP 是颅内平均动脉压 MABP 与平均静脉压 MVBP 的压差 由于ICP与MVBP非常接近 故CPP可改写为MABP与ICP的压差 脑血流量 CBF MABP ICP CVR 脑血流量与脑灌注压成正比 与血管阻力成反比脑血管阻力主要来自小动脉和微动脉脑灌注压在一定范围内变动时 脑血流量基本上保持恒定 脑灌注压 CPP 脑水肿的发展主要取决于血管内液静压与脑实质内液静压之差 病情平稳后 脑水肿液的吸收快慢取决于其内含物 单纯含电解质的水肿液吸收需72h 富含蛋白质者至少
8、需8天 脑灌注压 CPP 代偿期通过反应性血管收缩 脑脊液吸收增加和形成减少 使血容量和脑脊液容量相应减少 颅内空间相对增加 以代偿脑容积的增加 代偿容积 8 基础知识 失代偿期占位病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大 超过颅腔所能容纳的程度 出现头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍 血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成 基础知识 血管运动麻痹期颅内压严重升高 使脑组织灌流压降低 致使脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张 继而引起血管运动麻痹 加重脑水肿 引起昏迷及并发症 后果严重 可导致死亡 基础知识 库欣反应 颅内压升高时 早期表现为血压增高 尤以收缩压增高明显 以致脉压增大 脉搏减慢且宏大有力 呼吸深
9、慢 两慢一高 继而呼吸浅促或潮氏呼吸 血压下降 脉搏细数 最终呼吸 心跳停止 基础知识 当颅内某一占位时 该部位压力比邻近的压力高 脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿 脑疝 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 幕上颞叶海马回 钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内 常见的脑疝 小脑幕切迹疝 前疝 颞叶钩回和海马回疝入脚间池后疝 海马后部 胼胝体压部 扣带回后部疝入环池 四叠体池全疝 前疝和后疝同时出现环疝 两侧颞叶钩回疝同时存在 延髓受压四脑室中孔阻塞疝出的小脑扁桃体缺血 水肿 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 剧烈头痛 频繁呕吐 烦躁不安 意识逐渐昏迷
10、 一侧瞳孔散大 直 间接光反应消失 晚期双侧瞳孔散大 固定 光反应消失 生命体征不平稳 最后呼吸循环衰竭死亡枕骨大孔疝 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 呼吸不规则 血压不平稳 意识障碍出现较晚 呼吸停止较早 脑疝临床症状 循证医学 1961 McKissock s 手术与保守治疗对预后无差异 180例 1984 86 89 Kanno Waga Juvela 手术组均未有良好的预后In1990 Kanaya 7010 3375手术 对于清醒患者 手术组与保守治疗的良好率分别为 和 对嗜睡患者手术组与保守组良好率为 和 对昏迷患者两组预后无统计差异对于30毫升以上的出血 手术可以显著的降低死亡率
11、和 以证据为基础的医学 现有的研究不仅多数样本量不够大 而且在影响因素的控制上存在明显缺陷 1 手术时间窗 缺乏按照时间窗进行分类的系统研究 部分研究甚至未对手术时间进行控制 2 出血部位 许多研究把幕上出血作为一个整体 未按出血部位进行分类 虽然丘脑 壳核和脑叶出血均为脑实质内出血 但很显然按部位分类研究是非常必要的 循证医学 手术治疗组和内科治疗组的情况不匹配 两组在出血量 出血部位 患者的年龄 病情程度和全身情况等方面常常存在异质性 给结果的判读造成了一定的困难 手术方式 对手术中血肿清除的量 是否同时在术中或术后使用尿激酶作为血肿液化治疗等因素未进行很好的控制 循证医学 预后的判断 判
12、断预后的时间和方法存在差异 观察预后的时间点有的是发病后 个月 有的是发病后 个月 而且许多研究对预后的分析未采取双盲法 上述这些问题严重影响了我们对目前已有研究结果的分析 循证医学 血肿量在 0 0ml 死亡率78 90 血肿量大于 ml 死亡率100 伴脑室内出血 死亡率45 76 分级低于 分和大于 分者不手术 循证医学 荷兰 高血压脑出血患者很少手术美国 手术患者占患者量的 德国和日本 手术患者占 循证医学 A 血肿最大层面的血肿长度 B 血肿最大层面的血肿宽度 C 总血肿层面高度 血肿体积测量 多田公式 血肿体积 A B C 6 血肿体积测量 a P 测点相当的面积1cm2 P为落于
13、血肿上的测点总数t为层厚 头部常为1cm累加每层面血肿上测点数 体视学 卡瓦列里原理 血肿体积 a P P t 一些螺旋 机可根据预设的CT值阈值范围重建出出血的三维立体图像 并精确计算其体积 准确方便 血肿体积测量 语言5 正常交谈4 言语错乱3 只能说出 不适当 单词2 只能发音1 无发音 睁眼4 自发睁眼3 语言吩咐睁眼2 疼痛刺激睁眼1 无睁眼 格拉斯哥昏迷评分 GCS 将三项类得分相加 即得到GCS评分 选评判时的最好反应计分 注意运动评分左侧右侧可能不同 用较高的分数进行评分 改良的GCS评分应记录最好反应 最差反应和左侧 右侧运动评分 运动6 按吩咐动作5 对疼痛刺激定位反应4
14、对疼痛刺激屈曲反应3 异常屈曲 去皮层状态 2 异常伸展 去脑状态 1 无反应 高血压脑出血分级 级 神智清楚至昏睡 不完全偏瘫 级 浅昏迷至中度昏迷 完全偏瘫 级 中度昏迷 完全偏瘫 病灶侧瞳孔散大 级 深昏迷 完全昏迷或去大脑强直 双侧瞳孔散大 有明显生命体证改变 高血压脑出血位置分布 高血压与出血部位相关性 壳核出血 豆纹动脉外侧组血管 大脑中动脉小分支 供血壳核 内囊后肢背侧 腹侧 部分尾状核 管壁肌层常有缺陷出血少 局限在壳核 症状轻 对侧轻偏瘫 能基本恢复出血多 向后上方发展 破坏内囊后肢 甚至丘脑 症状重 下肢重于上肢 三偏症 丘脑出血 大脑中动脉的穿支豆纹动脉 丘脑内侧大脑后动
15、脉的分支丘脑膝状体动脉 整个丘脑或丘脑外侧症状 表情淡漠 嗜睡 欣快 尿失禁 对侧感觉缺失等 尾状核出血 豆纹动脉内侧组 回返动脉症状酷似蛛网膜下腔出血 伴眼球运动障碍预后较好 脑干出血 基底动脉的旁正中穿支针尖样瞳孔中枢性高热呼吸紊乱昏迷肢体瘫痪对侧凝视 小脑出血 多位于小脑半球齿状核及附近意识发生障碍前无肢体无力及感觉缺失 脑室内出血 IVH 原发性 血肿完全位于脑室内 出血部位在脑室壁15mm内继发性 脑实质内有血肿 出血部位在脑室壁15mm外原发性IVH较少见 占颅内血肿的3 22 IVH 脑室扩张 死亡率高弥漫性IVH合并四脑室扩张者预后差 手术目的 开颅血肿清除 立体定向碎吸 内窥
16、镜治疗 钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法 切口起耳屏前颧弓上 后至顶结节 前至发际中线标准大骨瓣 术中游离骨瓣 并向颞底扩大骨窗 到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴 手术要点 减压时要充分缓解侧裂区血管的压力 有利于保障脑的供血和回流畅通硬膜减张缝合颞肌部分切除 手术要点 经脑沟进入 保护脑沟血管 尽量减少脑损伤止血以双极电凝和压迫相结合 双极电凝强度要小分块清除血肿血肿彻底清除 减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害 发现潜在出血点 彻底止血 手术要点 侧裂静脉是额 颞 顶叶的主要回流静脉 静脉损伤将引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血 脑灰质 白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿 即静脉引流区综合征 可造成神经功能障碍 严重时形成脑疝 危及生命 手术要点 与传统入路对比有明显优点采用自然通道 对皮层牵拉小 避免破坏额颞叶正常皮层岛叶皮层损害小 可直接暴露岛叶 皮质切口小 出血部位易达到 显露术野好术中先打开侧裂池 释放脑脊液 释放侧裂池出血 可改善脑肿胀术后癫痫发生率低 手术要点 术后处理 降颅压 体位 头高足低位15 25度脱水脑室引流术 亚低温治疗过度通气 甘露醇 渗透性利尿剂扩充血容量降低血
