重症流感的诊治.ppt

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1、重症流感的诊治 刘萍 概念 是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 具有高度传染性 传播速度快 可在人群中引起流行 主要通过飞沫传播 病原学 流感病毒属于正粘病毒科 Orthomyxoviridae 为单股 负链 分节段RNA病毒 常为球形囊膜病毒 直径80 120nm 丝状体常见于新分离到的病毒 长度可达数微米 根据核蛋白 nucleocapsideprotein NP 和基质蛋白 matrixprotein MP 分为甲 乙 丙三型 流行病学 传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源传播途径 流感主要通过空气飞沫传播 也可通过口腔 鼻腔 眼睛等处粘膜直接或间接接触传播 接触患者的呼吸

2、道分泌物 体液和污染病毒的物品也可能引起感染 人群易感性 人群普遍易感 流感病毒常常发生变异 例如甲型流感病毒在人群免疫压力下 每隔2 3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现 感染率最高的通常是青少年 重症病例的高危人群 人群出现流感样症状后 特定人群较易发展为重症病例 应给予高度重视 尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查 1 妊娠期妇女 2 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下 及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人

3、员 19岁以下长期服用阿司匹林者 3 肥胖者 体重指数 bodymassindex BMI 30 BMI 体重 kg 身高 m 2 4 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 5 年龄 65岁的老年人 临床表现 1 流感症状及体征2 特殊人群3 重症病例 流感症状及体征 1 单纯型流感 最常见 突然起病 高热 体温可达39 40 可有畏寒 寒战 多伴头痛 全身肌肉关节酸痛 极度乏力 食欲减退等全身症状 常有咽喉痛 干咳 可有鼻塞 流涕 胸骨后不适等 颜面潮红 眼结膜外眦轻度充血 如无并发症呈自限性过程 多于发病3 4天后体温逐渐消退 全身症状好转 但咳嗽 体力恢复常需1 2周 轻症者如

4、普通感冒 症状轻 2 3天可恢复 2 中毒型流感 极少见 表现为高热 休克及DIC等严重症状 病死率高 3 胃肠型流感 除发热外 以呕吐 腹泻为显著特点 儿童多于成人 2 3天即可恢复 特殊人群 1 儿童 一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感 主要症状为发热 咳嗽 流涕 鼻塞及咽痛 头痛 少部分出现肌痛 呕吐 腹泻 婴幼儿流感的临床症状往往不典型 可出现高热惊厥 新生儿流感少见 但易合并肺炎 常有败血症表现 如嗜睡 拒奶 呼吸暂停等 在小儿 流感病毒引起的喉炎 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎及胃肠道症状较成人常见 2 老年人 65岁以上流感患者为老年流感 因老年人常常存有呼吸系统

5、心血管系统等原发病 因此老年人感染流感病毒后病情多较重 病情进展快 发生肺炎率高于青壮年人 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常 心功能衰竭 急性心肌梗塞 也可并发脑炎以及血糖控制不佳等 3 妊娠妇女 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热 咳嗽等表现外 易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征 可导致流产 早产 胎儿窘迫及胎死宫内 可诱发原有基础疾病的加重 病情严重者可以导致死亡 发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加 4 免疫缺陷人群 免疫缺陷人群如器官移植人群 艾滋病患者 长期使用免疫抑制剂者 感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加 由于易出现流感病

6、毒性肺炎 发病后可迅速出现发热 咳嗽 呼吸困难及紫绀 病死率高 重症病例 1 流感病毒性肺炎 季节性甲型流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿 老年人 慢性心肺疾病及免疫功能低下者 甲型H1N1流感还可在青壮年 肥胖人群 有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎 部分发生难治性低氧血症 人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤或ARDS 病死率高 2 肺外表现 1 心脏损害 心脏损伤不常见 主要有心肌炎 心包炎 可见肌酸激酶升高 心电图异常 而肌钙蛋白异常少见 多可恢复 重症病例可出现心力衰竭 2 神经系统损伤 包括脑脊髓炎 横断性脊髓炎 无菌性脑膜炎 局灶性神经功能紊乱 急性感染性

7、脱髓鞘性多发性神经根神经病 格林巴利综合征 3 肌炎和横纹肌溶解综合征 在流感中罕见 主要症状有肌无力 肾功能衰竭 CK升高 危重症患者可发展为多器官功能衰竭和DIC等 甚至死亡 并发症 1 继发细菌性肺炎 发生率为5 15 流感起病后2 4天病情进一步加重 或在流感恢复期后病情反而加重 出现高热 剧烈咳嗽 脓性痰 呼吸困难 肺部湿性罗音及肺实变体征 外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多 以肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主 2 其他病原菌感染所致肺炎 包括衣原体 支原体 嗜肺军团菌 真菌 曲霉菌 等 对流感患者的肺炎经常规抗感

8、染治疗无效时 应考虑到真菌感染的可能 3 其它病毒性肺炎 常见的有鼻病毒 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒等 在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高 并可使病情加重 临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别 相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断 4 Reye综合征 偶见于14岁以下的儿童 尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者 诊断 一 在流感流行时期 出现下列情况之一 需要考虑是否为流感 1 发热伴咳嗽和 或咽痛等急性呼吸道症状 2 发热伴原有慢性肺部疾病急性加重 3 婴幼儿和儿童发热 未伴其他症状和体征 4 老年人 年龄 65岁 新发生呼吸道症状 或出现原有呼吸道症状加重 伴或未伴发热 5

9、 重病患者出现发热或低体温 二 在任何时期 出现发热伴咳嗽和 或咽痛等急性呼吸道症状 并且可以追踪到与流感相关的流行病学史 如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区 与流感可疑病例共同生活或有密切接触 从有流感流行的国家或地区旅行归来等 确诊标准 具有临床表现 以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者 可以确诊为流感 一 流感病毒核酸检测阳性 可采用real timeRT PCR和RT PCR方法 二 流感病毒快速抗原检测阳性 可采用免疫荧光法和胶体金法 需结合流行病学史作综合判断 三 流感病毒分离培养阳性 四 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高 重

10、症流感判断标准 流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例 一 神志改变 反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等 二 呼吸困难和 或呼吸频率加快 成人及5岁以上儿童 30次 min 1岁 5岁 40次 min 2月龄 12月龄 50次 min 新生儿 2月龄 60次 min 三 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 四 少尿 成人尿量 400ml 24hr 小儿尿量 0 8ml kg h 或每日尿量婴幼儿 200ml m2 学龄前儿 300ml m2 学龄儿 400ml m2 14岁以上儿童 17ml h 或出现急性肾功能衰竭 五 动脉血压 90 60mmHg 六 动脉血氧分压 PaO2 60mmHg或

11、氧合指数 PaO2 FiO2 300 七 胸片显示双侧或多肺叶浸润影 或入院48小时内肺部浸润影扩大 50 八 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 等酶水平迅速增高 九 原有基础疾病明显加重 出现脏器功能不全或衰竭 鉴别诊断 治疗 一 基本原则 一 根据病情严重程度评估确定治疗场所 1 住院治疗标准 满足下列标准1条或1条以上 1 妊娠中晚期妇女 2 基础疾病明显加重 如 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 3 符合重症流感诊断标准 4 伴有器官功能障碍 2 非住院患者居家隔离 保持房间通风 充分休息 多饮水 饮食应当易于消化和富有营养 密切观察病情变化

12、 尤其是老年和儿童患者 二 在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗 三 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 四 合理使用对症治疗药物 二 抗流感病毒药物治疗1 推荐使用 1 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感 且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者 2 实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者 不论基础疾病 流感疫苗免疫状态 如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性 亦推荐应用抗病毒药物治疗 2 考虑使用 1 临床怀疑流感存在并发症高危因素 发病 48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者 2 临床高度怀疑或实验室确认流感 没有并发症危险因素 发病 4

13、8小时就诊 但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性 或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者 可以考虑使用抗病毒药物治疗 其中症状显著且持续 48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益 但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价 二 药物 1 神经氨酸酶抑制剂 作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞 减少病毒在体内的复制 对甲 乙型流感均具活性 奥司他韦和扎那米韦 静脉使用的帕那米韦和那尼纳米韦 2 M2离子通道阻滞剂 阻断流感病毒M2蛋白的离子通道 从而抑制病毒复制 但仅对甲型流感病毒有抑制作用 包括金刚烷胺和金刚乙胺两个品种 3 儿童用药剂量与成人不同 疗程相同 在紧急情况下 对

14、于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦 即使时间超过48小时 也应进行抗病毒治疗 重症病例的治疗 一 呼吸支持1 氧疗 低氧血症的患者 应及时提供氧疗 保证脉搏氧饱和度 SpO2 90 如能维持在93 以上更为安全 2 机械通气 重症流感病情进展迅速 从患者出现首发症状到住院的时间为2 7天 10 30 住院患者在住院当天或者住院1 2天内即转到重症监护室治疗 在这些重症患者中 肺部是最常受累的脏器之一 表现为迅速发展的重症肺炎 出现急性肺损伤或者进展为急性呼吸窘迫综合征 二 循环支持 1 感染性休克治疗 1 重视早期液体复苏 一旦临床诊断感染或感染性休克 应尽快积极液体复苏 6小时内达到复苏目标

15、中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 或静脉血氧饱和度 SvO2 70 若液体复苏后CVP达8 12mmHg 而SvO2或ScvO2仍未达到70 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30 以上 或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标 2 血管活性药物 正性肌力药物 3 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者 可应用小剂量糖皮质激素 4 ARDS并休克时 一是要积极地抗休克治疗 二是要高度重视液体管理 在保证循环动力学稳定情况下 适当负平衡对患者有利 2 心源性休克治疗 遵循ABC原则 补充血容量 血管活性药物应用 正性肌力

16、药物应用 机械性辅助循环支持 如主动脉内球囊反搏 三 肾脏支持 合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉 静脉血液滤过或间断血液透析治疗 肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理 对血流动力学不稳定患者 持续肾脏替代治疗可能更有利 四 糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗重症流感患者 目前尚无循证医学依据 对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素 在流感病毒感染的患者 全身大剂量的激素会带来严重的副作用 如继发感染和增加病毒的复制 因此 仅在动力学不稳定时使用 一般的剂量为氢化考的松200 300mg d 甲基泼尼松龙80 120mg d 儿童剂量 氢化可的松5 10mg kg d静点 甲基泼尼松龙1 2mg kg d静点 五 其他支持治疗 在重症流感病例 要重视营养支持 注意预防和治疗胃肠功能衰竭 纠正内环境紊乱 尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒 谢谢