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1、探索 餐后血糖与心血管疾病 山东省立医院李茵茵 目录 糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病 一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变 目录 糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病 一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变 关于糖尿病最早的记录 公元前1550年 埃及Ebers纸莎草纸上 描述了公元前3000年Zosser法老时期一位名叫Imhotep高僧的多尿症状 最早关于糖尿病特征的描述 公元前400年 印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是 蜜糖味的尿 17 18世纪现代医学认识到糖尿病的主要病变在与 糖分 过多
2、 1674年 英国医生ThomasWillis首次在西方文献中提到糖尿病患者的尿是甜味的 并根据尿是否是甜的区别糖尿病和尿崩症尿的甜味来自血液1776年 英国曼彻斯特医生MatthewDobson蒸发糖尿病患者的尿液 得到brownsugar 红糖 样的物质 1815年认识到糖尿病的主要病变在于 葡萄糖 水平升高 1815年 法国化学家MichaelEugeneChevreuil首次证实 糖尿病患者血中过量的是葡萄糖 对糖尿病本身的认识虽然已有很长的历史 但认识和记述其并发症的年代并不久远 第一次记述糖尿病视网膜病变距今仅100年 视网膜损害的发生及其特征与糖尿病间的关系还是60年前热烈争论的
3、主题 对糖尿病肾小球硬化的典型损害有了描述还不到70年 胰岛素出现后 医学界认为糖尿病可以彻底 治愈 然而 胰岛素出现后慢性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因 视网膜病变 冠心病 动脉粥样硬化高血压 神经病变 肾脏病变 脑卒中 糖尿病足 大约有80 的糖尿病患者死于心血管疾病 GeissLSetal In DiabetesinAmerica 2nded Bethesda NationalInstitutesofHealth 1995 233 257 缺血性其它糖尿病癌症卒中感染其它心脏病心脏病 死亡的百分比 50 40 30 20 10 0 目录 糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾
4、病 一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变 糖尿病与冠心病死亡风险相当 EAST WEST研究 18年随访结果 DiabetesCare 2005 28 2901 2907 糖尿病是冠心病的等危症 HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 心血管事件每100病人年 随访7年心血管发病率 n 69 18 8 非糖尿病 无心肌梗死病史非糖尿病 有心肌梗死病史糖尿病 无心肌梗死病史糖尿病 有心肌梗死病史 n 1304 n 169 n 890 3 0 0 5 7 8 3 2 3 5 45 0 20 2 P 0 001 P 0 001 MI
5、 DM DM MI 0 10 20 30 40 50 欧洲心脏病调查 冠心病合并高血糖患者高达2 3 Ma gorzataB etal EuropeanHeartJournal200425 1880 1890 急诊入院 择期入院 n 4 961 中国77 冠心病患者合并高血糖 Da YiHu EuropeanHeartJournal 2006 27 2573 2579 糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视 StevenHaffner 象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会 AmericanHeartAssociation 糖尿病就是心血管疾病 2007年欧洲心脏病协会与欧洲
6、糖尿病研究组织联合制定 糖尿病 糖尿病前期和心血管疾病联合指南 目录 糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病 一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变 问题 血糖与心血管疾病的关系密切 能够更加准确预测心血管风险的是 餐后血糖 空腹血糖 餐后状态约占全天时间的2 3 意即人一生中2 3处于餐后状态 早餐午餐晚餐0 004 00上午上午 8 0011 002 005 00上午上午下午下午 空腹时间 0 8点 餐后状态吸收后状态空腹状态 21 ADA PostprandialBloodGlucose Diabetescare APRIL 4 2001 775 7
7、78 GuidelineforManagementofPostmealGlucose 首个国际餐后高血糖指南 IDF餐后高血糖指南 2007 目的展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法资料来源荟萃分析循证综述临床试验队列研究 IDF餐后血糖管理指南核心内容 一 餐后高血糖是否有害 多项研究证实 与空腹血糖相比 餐后高血糖与心血管危险关系更为密切 DECODE研究19991 太平洋和印度洋研究19992 Funagata研究19993 Whitehall Paris和Helsinki研究19984 糖尿病干预研究 DIS 19965 Rancho Bernar
8、do研究19986 餐后高血糖 檀香山心脏研究19877 心血管死亡 DECODA研究20041 欧洲13家医学中心 入选25 364例受试者 18048例男性 7316女性 平均随访7 3年 评估空腹血糖与OGTT2h血糖水平对死亡风险的预测性 Lancet1999 354 617 621 DECODE研究 经年龄 医疗中心 性别 胆固醇 BMI 收缩压和吸烟校正 餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖 Lancet1999 354 617 621 心血管死亡危险的增加 11 1mmol L 2小时血糖 7 8 11mmol L 7 8mmol L 41 66 136 空腹血糖 7 8mmo
9、l L n 1 275 心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加 Lancet1999 354 617 621 心血管死亡危险与餐后血糖具有线性曲线关系 DiabetesCare 2003Mar 26 3 688 96 DECODA研究 来自5个国家5项前瞻性研究中的6817例受试者纳入研究 随访时间5 10年 比较空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亚洲人群中对心血管和全因死亡风险的预测 餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关 Diabetologia2004 47 385 94 空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖 Diabetologia2004 47 385 94 餐后高血糖和心血管疾病危
10、险密切相关 餐后高血糖 氧化应激 粘附分子表达 内皮功能失调 动脉粥样硬化 早餐 中餐 晚餐 餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化 CerielloA Diabetologia 2003Mar 46Suppl1 M9 16 甘油三酯升高 LDL氧化 a因子活化 抗氧化物减少 餐后状态 氧化应激PKC活化黏附分子表达增加 餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制 餐后血糖 内皮功能紊乱 动脉粥样硬化 餐后高血糖增加氧化应激 n 21 JAMA 2006 295 1681 肌酐中8 Iso PGF2 水平 pg mg 平均血糖波动 mg dL 回归分析显示 只有平均血糖波动和餐后血糖升幅与氧化应激
11、呈线性相关 波动性高血糖更易激活PKC Diabetes2003 52 2795 PKC活性 人脐静脉内皮细胞培养天数 正常糖浓度 5mM 高糖 20mM 24小时正常 高糖交替 5 20mM 波动性高血糖增加黏附分子表达 JThrombHaemost2004 2 1453 黏附分子表达 波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡 AmJPhysiolEndocrinolMetab2001 281 924 细胞凋亡率 IDF餐后血糖管理指南核心内容 二 控制餐后血糖是否有益 控制餐后血糖终点受益的证据之一 MeRIA7荟萃分析 7项研究分别在下列国家进行 USA CDN UK G IL AU CEZ L
12、IT LET纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验 治疗时间最少为12个月2180例2型糖尿病患者随机分为 阿卡波糖组 n 1248 安慰剂组 n 932 平均治疗时间 阿卡波糖 403天 安慰剂 412天 Eur HeartJ 25 10 16 2004 M Hanefeld 阿卡波糖对2型糖尿病患者心血管事件影响结果分析 HanefeldM etal EurHeartJ2004 25 10 16 RRR p 阿卡波糖 n 1 248 安慰剂 n 932 病例数 有利于 心血管死亡5638心肌梗死91964心绞痛262521心力衰竭71045血运重建6522外周血管疾病141425卒中
13、 脑血管事件101025任何心血管事件768835 0 440 010 390 230 680 460 530 01 心血管事件 阿卡波糖 安慰剂 Cox比例风险模型 HanefeldM etal EurHeartJ2004 25 10 16 阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任一心血管事件发生风险 34 新发高血压 p 0 006 49 p 0 03 任何心血管事件 症状性心肌梗死 91 p 0 02 STOP NIDDM IGT人群 JAMA2003 290 486 94 STOP NIDDM次级终点 阿卡波糖控制餐后血糖 降低心血管事件发生风险 DiabetesCare2003 26 88
14、1 885 餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分 贡献率 HbA1c 餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70 HbA1c甚至在较低水平时PPG对整体血糖的水平的贡献率就达到较高水平 DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 HbA1c P 0 05vs HbA1c 6 2 餐后血糖贡献率 餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率 HbA1c达标 7 0 DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 164例HbA1c 7 5 的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月首先达到FPG140mg dl者加用胰岛素促
15、泌剂或速效胰岛素 IDF餐后血糖管理指南核心内容 三 如何有效控制餐后高血糖 低糖负荷饮食有助于控制餐后血糖 用升糖指数 GlycaemicIndex 评价饮食对于餐后血糖的负荷 DiateryGlycaemicLoad 建议多进食升糖指数低的食物 如纤维素含量较高的食物少摄入精加工的 含单糖较高的 易吸收的食物 餐后高血糖药物干预的起点 专门用于控制餐后血糖的药物问世后 人们才开始认识到对餐后高血糖控制的重要性 首批是口服制剂 专门设计用于延缓餐后碳水化合物的消化并降低餐后血糖升高 糖苷酶抑制剂阿卡波糖为微生物来源的假四聚糖 是在20世纪70年代后期分离纯化的 在90年代被批准用于治疗2型糖
16、尿病 Joslin糖尿病学第14版 2型糖尿病的口服降糖药治疗 P727 IDF餐后血糖管理指南核心内容 四 餐后血糖控制目标及评估 应观察治疗方案效果 并根据需要作调整以指导治疗来达到餐后血糖控制目标 糖尿病临床控制血糖目标 糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平 表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围 血糖控制应个体化 表中数值不适用于儿童与孕妇 IDF餐后血糖管理指南的意义 肯定了餐后高血糖与心血管疾病之间的密切关系从饮食控制 药物治疗到血糖监测给出较为全面的概括国际首个餐后血糖指南 体现IDF对于餐后血糖的重视对于在全球如何控制餐后高血糖具有普遍的指导意义 谢谢
