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1、GoodafternoonDearcomrades 实用血气分析讲座 青岛市中心医院侯祖强 血气分析质量保证及数据分析的基本方法 概述 血气分析对临床上许多危重情况 如呼吸循环以及肾功能衰竭等的诊断和治疗能提供有力的资料证据 目前在医院主要用于 四衰 呼衰 心衰 肝衰 肾衰及急性中毒 休克 糖尿病 昏迷 脑外伤 肾移植 心脏手术 人工肾 腹膜透析等方面 已成为临床必要的检查项目之一 近年来又发展到测定尿气 脑脊液 胸腹水气体和呼出气等 作为一名现代的检验人员和临床医师 应 对血气分析有一较全面的了解 并掌握如何保证血气分析数据的准确性和基本的数据分析诊断方法 本文在此作一简介 供同道参考 一
2、血气分析的质量保证 主要由两个 临床方面 抽血 送检环节决定 实验室方面 收到标本 测定 申请单填写 要全面 包括病人主要病史 一般情况 体温 Hb 呼吸 血压 神志及用药情况等 最好同时测定或提供最近测定的电解质和其他生化 检测数据 以协助分析 诊断酸碱紊乱类型 如填写不全或不填体温和Hb 测定结果会误差很大 体温pH 测定pH 0 0147 37 体温 例 37 41 5 pH7 387 31pco23948po25880初步诊断 中度缺氧呼吸性酸中毒无明显酸碱失衡 本例可以看出 只有按病人实际体温进行校正 才能得出正确的数据 温度每下降1 可使pH升高0 014 0 015 反之亦反 标
3、本采集与保存 血细胞在室温下强烈地进行糖酵解而消耗氧 并产生大量的co2和乳酸 使血液pH和po2 pco2 因此 不能立即测定的标本应置于冰水浴 0 左右 中 如无条件也可储存在4 冰箱中 切忌冰冻 以免细胞破坏而导致溶血 例 37 4 pH0 01 10分0 001 10分pco21mmHg 10分0 1mmHg 10分po20 1vol 10分0 01vol 10分可见标本置4 保存影响明显减少 10倍左右 各种导致结果误差的因素 肝素稀释比例 1 1000 不对或未排出针腔 抽进气泡 密闭不严 混匀不佳有凝块 针管不洁 抽血量不足 应 2 5ml 误抽静脉血或未及时送检 标本保存不当等
4、 申请单未填体温和Hb 仪器按37 14 5g dL计算测量 结果与实际会有相当大的误差 尤其是高热和贫血患者 校正BE BE 0 3 Hb 100 Sato2 100 因此 Hb与BE SBC Sato2等参数有关 如果没有电解质的数据和主要病史 可能会造成分析诊断错误 而且最多只能诊断二重性酸碱紊乱 三重性紊乱离开电解质数据无法诊断 甚至相当一部分二重紊乱会误诊为单纯性紊乱 从而导致临床治疗的失误 二 血气各项数据指标的定义及临床意义 从略 只将10项常用数据的正常参考范围列出如下 PH7 35 7 45mmHgPco235 45mmHg Po280 110mmHgHco3 AB 22 2
5、7mmol L T co223 31mmol LBE 3 0mmol L SBC22 27mmol LSBE 3 0mmol L Sato296 3 P5026 6 1 5mmHg 三 酸碱紊乱的诊断 一 三量相关方程 Henderson Hasselbach方程 汉哈氏方程 PH PK Log Hco3 Pco2 0 03血气分析仪只直接测量3个参数 PH Pco2 Po2 提供了公式中3个数值中的2个 其余参数都是机内推算后打印出来的 以IL 1302为例 推算参数有6个 Hco3 T co2 BE SBC SBE和Sato2 H2co3的解离常数 Co2在血浆中的溶解系数 二 酸碱紊乱的
6、临床类型 分为 单纯性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱1 单纯性酸碱紊乱 代酸 高AG型代酸 正常AG型 高氯性 代酸代碱呼酸 急性呼酸 慢性呼酸 呼碱 急性呼碱 慢性呼碱 2 混和性酸碱紊乱 1 二重性 紊乱 呼吸 代谢紊乱 代谢 呼吸紊乱高AG型呼酸 代酸 代酸 呼酸高氯型高AG型呼碱 代酸 代酸 呼碱高氯型 呼酸 代碱代碱 呼酸呼碱 代碱代碱 呼碱 混合性代谢紊乱 高AG代酸 代碱高氯型 正常AG型 代酸 代碱高AG代酸 高氯型代酸 2 三重性 酸碱紊乱 呼酸 代酸 代碱 呼酸型呼碱 代酸 代碱 呼碱型 血浆电解质分布及阴阳离子平衡机理 Na 142K 5Ca 5Mg 3 Cl 103HCO3
7、27Pr16So41Hpo42乳酸酮酸6 阳离子155mEq L阴离子155mEq L M R RA固定酸基 AG 阴离子隙 Na Cl Hco3 AG 12 2mEq L若 16mEq L即可诊断为代谢性酸中毒 须排除实验室误差和脱水所致的高蛋白等 三 诊断步骤 1 DuBose1983年提出的方法如下 同时测定血气和电解质 将由计算所得的血浆Hco3 和实测的血浆Hco3 值两者进行对比 以除外实验室误差 两数值相比 2mmol L为准确 计算AG值 计算酸碱紊乱的代偿预计值 见后面表 比较血清Na 与CL 浓度 AG与Hco3 浓度和CL 与Hco3 浓度 见后 酸碱紊乱诊断的经验步骤
8、Hco3 是代谢性酸碱中毒主要指标 代碱 代酸 Pco2是呼吸性酸碱中毒的主要指标 呼酸 呼碱 在诊断分析过程中 首先要结合病史和临床初步判定原发酸碱中毒的性质 再结合pH等项改变综合分析作出正确诊断 凡起源于呼吸系统或中枢神经系统疾病而发生通气改变的 如果pH偏离方向与呼吸分量Pco2变异方向相一致 可初步考虑原发酸碱紊乱为呼吸性 即 PH PCO2 呼酸PH PCO2 呼碱凡起源于肾 胃 肠 循环或内分泌系统疾病 如pH改变方向与代谢分量 SB BE 变异方向一致 可考虑原发因素为代谢性 即 PH SB BE 代酸PH SB BE 代碱以上尤适于原发性单纯性酸碱紊乱 但客观上由于人体代偿调
9、节作用以及可能存在的多种病因 大量病例为复合型酸碱紊乱 此尤多见于 病情加重或治疗不当而造成 因此 诊断复合型酸碱紊乱时 可首先看pH与呼吸及代谢分量两者中的那一种因素相一致 以确定那一种酸碱紊乱为主 然后按DuBose法诊断程序 举例 如 PH HCO3 PCO2 请判断 3 酸碱紊乱与电解质 区分单纯性AG酸中毒和混合性AG酸中毒 比较 AG和 HCO3 例 AG17HCO3 19 AG HCO3 单纯性 根据电中和原 AG HCO3 混合性理AG 数应等 AG HCO3 代酸 代碱于HCO3 数 区分单纯性高氯性酸中毒和混合性高氯性酸中毒 比较 CL 和 HCO3 CL HCO3 单纯性
10、 CL HCO3 混合性 CL HCO3 高氯酸中毒 AG酸中毒 以往认为AG酸中毒血CL 不高 近年来已证明2者可同时升高 此外 诊断代谢性酸中毒时 还要参考血中的BUN Cr 乳酸 丙酮酸等 有时还需要测定毒物含量 CL 变化与Na 变化比例失调 提示有酸碱紊乱 CL Na 代碱或呼酸CL Na 代酸或呼碱然而 酸碱紊乱时 血中电解质的变化虽有一定规律 但由于种种原因 不符合规律的也不少 情况往往是很复杂的 4 酸碱失衡预计代偿公式 备注 有 者为变化值 无 者表示绝对值 代偿极限 指酸碱失衡代偿所能达到的最大或最小值 代偿时限 指体内达到最大代偿反应所需时间 5 诊断举例 1 同步提供电
11、解质数据的重要性 例 PHPCO2HCO3 K NA CL AG7 40141 625 03 5214195 021 0 分析 本例血气正常仅AG 如不提供离子 只能诊断正常 AG 不一定是单纯代酸 因一旦代碱发生 AG HCO3 如为单纯性 测应AG 使HCO3 等量 即 AG 21 12 9 则HCO3 24 应为24 9 15 而实测HCO3 为25 故应诊断为 高AG代酸 代碱 由此可以看出电解质数据对酸碱紊乱分析诊断的重要性和必要性 不同时做电解质的血气数据有时是很难做出正确的诊断的 PHPCO2PO2HCO3 BESBCSBEAGCL 7 29779 44839 510 432 5
12、12 7正常 7 42332 16621 1 1 523 6 3 4正常 7 33741 518022 8 2 523 0 3 5正常114 7 48834 47726 43 727 82 7正常或 7 060111 74932 1 1 422 91 517 7 39559 25336 710 132 511 6正常 7 391055845 5144513 5正常 4415 5 7 40409624024012100 2 我院实际病例7例分析 1987 1988年 主要病史或诊断 COPD 慢性阻塞性肺气肿 急性氮氧化合物中毒1小时 右肾上腺肿瘤 COPD COPD 支气管哮喘急性发作肺气肿
13、COPD 正常参考值均值 根据下表判断并写出前面例举的7个病例号顺序分析诊断预计代偿值范围1 单纯性失代偿性高氯性 或正常Pco2 39 75 43 75 AG性 代谢性酸中毒2 呼酸 代碱 轻度 Hco3 25 14 36 3 3 单纯性慢性失代偿性呼吸性酸中毒Hco3 32 21 43 37 4 呼酸 高AG性代酸Hco3 43 52 54 68 5 单纯性急性代偿性呼吸性碱中毒Hco3 19 92 24 92 6 呼碱 代碱或 呼碱 代酸 代碱Hco3 18 7 23 7 7 呼酸 代碱不用计算代偿预计值 三重型酸碱紊乱一例分析 某肺心病 呼衰合并肺脑患者用利尿剂 激素等治疗 PHPCO
14、2HCO3 K NA CL AG7 34760363 01407529分析 首先判断原发紊乱因素为呼酸 计算预计代偿值 Hco3 25 42 36 58 实测Hco3 为36 落在预计代偿值范围内 如 36 58 则直接提示呼酸 代碱 提示慢性呼酸 由于AG 29 16 提示代酸 根据电中性原理 AG 应等于 Hco3 又因为 AG 29 12 17 则若此患者无高AG Hco3 应为36 17 53 36 58 因此提示有代碱 K 3 0 提示低K 碱中毒 代碱 CL 75 提示低CL 碱中毒 代碱 pH接近正常范围 也可以解释复合酸碱失衡 根据以上6点可做出分析诊断结论 此例为呼酸型三重性
15、酸碱紊乱 呼酸 高AG代酸 代碱 四 代偿与纠正 代偿 是机体一种继发性生理调节过程 它通过调节呼吸因素或代谢因素来实现 即 当某一因素受疾病或其它原因而发生原发性紊乱时 机体随即通过调节另一因素从而使pH尽量趋于正常 如 原发性代碱 HCO3 通过改变呼吸成分 相应提高碳酸 PCO2 造成自身的呼酸来抵消代碱对机体的影响 使pH恢复正常 纠正 也是机体一种继发性生理调节过程 它通过改变引起机体原发性酸碱紊乱的成 分而实现 如呼吸性酸中毒 机体除发挥代偿功能 提高代谢成分 HCO3 之外 尚通过肺加速排出CO2 减少碳酸储留量 从而使Pco2直接 使pH尽量趋于正常 纠正 也可以通过临床治疗来
16、实现 代偿作用与纠正过程主要通过肺和肾来完成 肺功能调节主要是通过排出co2来调节血液H2CO3的浓度 当血液中H2CO3 即 Pco2 pH 时 呼吸中枢兴奋 呼吸运动加深快 co2排出 反之 呼吸运动变慢变浅 CO2排出 肾功能的调节主要作用在于排酸 重吸收Na 保留HCO3 肺代偿肾功能发挥较快 1h开始 12 24h达到最大和稳定 肾代偿肺功能发挥较慢 6 8h开始 3 5天达到最大和稳定 机体酸碱平衡的紊乱均是因疾病和其它因素使HCO3 和H2CO3这一重要缓冲对的比值发生改变 正常为20 1 肺和肾通过发挥它们的调节功能 代偿与纠正 从而使其中某一方作适当的消长 最后达到部分或完全代偿 尽可能维持20 1的比例 使pH仍恢复到7 40 如 HCO3 H2CO3比例不是20 1 pH就会超出7 35 7 45范围 例 H2CO3 PCO2 或HCO3 则比例 20 1 PH 酸中毒 反之 碱中毒 pH PK Log HCO3 PCO2 0 03 PK Log HCO3 H2CO3 6 1 Log24 1 2注 0 03 CO2 在血浆 6 1 Log20 1中的溶解系数 6
