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1、 一、简易呼吸器的使用 【准备】 面罩、球体（一般已包括鸭嘴阀、呼气阀、减压阀等连接）、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。【操作步骤】1. 开放气道：将患者仰卧，去枕、头后仰。(2分)2. 清除口腔内假牙等任何可见异物并负压吸引口腔内痰液或血液等分泌物。(2分)3. 插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。(3分)4. 抢救者应位于患者头部的后方（头位侧），将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。(3分)5. 将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下颌。(4分)6. 用另外一只手挤压球体，将气体
2、送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：1215次/分，小孩：1420次/分）。(4分)7. 抢救者应注意患者是否有如下情形以确认患者处于正常的换气。(2分) 1) 注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）2) 经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。3) 经由透明盖，观察单向阀是否适当运用。4) 在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。【注意事项】1. 选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。2. 如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起（氧流量810升/分 ）。3. 接氧气时，注意氧气管是否接实。4. 用力挤压球体数次，将积物清除干净。 5. 将鸭嘴阀卸
3、下用水清洗干净。（金胜威）二、口对口人工呼吸 【适应证】是徒手进行人工呼吸最为简单有效的方法，适用于医院前和医院中未做气管插管的患者，与胸外心脏按压组成可供普及的第一手急救措施。【操作步骤】1. 气道必须开放：头后仰，托颈或托下颌，口张开，清除口腔异物，保持上呼吸道通畅。（一手掌按前额、拇示指捏鼻翼下端另手示、中指抬颌、开放气道）。(4分)2. 吹气方法：深吸气、口包口（条件许可下两口之间间隔纱布或薄布，可减少交叉感染）密闭缓慢吹气吹入气量：7001000ml。(2分)3. 有效标准：缓吹入23秒（1秒以上）、胸廓抬高。 (2分)4. 能见到患者胸廓抬高才算吹气有效，即刻停止吹气，放松口鼻，任
4、胸廓自然回缩呼气。(2分)5. 成人（无论单人或双人抢救）吹气/胸外按压比例2：30。(2分)6. 缓慢吹气，减小胃膨胀：防止反流、误吸、膈上升。(2分)7. 若经口吹气受阻（如牙关紧闭），可以托颈之手的大拇指按住口唇，经鼻吹气作口对鼻人工呼吸。(2分)8. 有心跳或插管后人工呼吸1012次/分（45秒1次呼吸）。(2分)9. 提问：口对口人工呼吸并发症：胃扩张、返流误吸； 交叉感染。(2分)（孙来芳）三、气管插管 【 适应证】1. 全身麻醉。2. 心跳骤停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。【禁忌证】1. 喉水肿、气道急性炎症或咽喉部脓肿。2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素
5、质者，应百倍谨慎。【准备】气管导管、喉镜、吸引器、牙垫、导丝、胶布、简易呼吸器、注射器（打气囊用）、听诊器（判断位置）【操作步骤】1. 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。(2分)2. 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。(4分)3. 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。(4分)4. 左手
6、持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯，把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。(4分)5. 向导管前端气囊内充气35ml。观察导管是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，然后用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。(4分)6. 固定气管导管与牙垫，并做记号。(2分) （金胜威）四、胸外心脏按压 【操作步骤】1. 评估周围环境安全及判断患者心脏是否停止（意识散失或大动脉波动消失等）。(2分)2. 患者背部需垫板(或硬质床)。(1分)3. 保持患者气管通畅。(2分)应让模拟人头向后仰，将下
7、颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。4. 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，手掌置于患者胸骨中、下12交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。(4分)5. 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上身重量有节奏地垂直下压。挤压后必须完全解除压力，胸部弹回原位，手掌根部始终紧贴胸骨。(5分)6. 按压频率与力度(按压深度)正确速率100次分，下压深度适宜，般为45厘米。按压和放松时间各占50%。(6分) 7. 如跟人工呼吸配合，按压：人工呼吸=30：2，如已建立确切人工气道（气管切开或气管插管），那两者互不干扰，按压频率100次分，气囊按压频率推荐8-10次
8、/分，通气期间不停止胸外心脏按压。【有效指征】1. 心音及大动脉搏动恢复2. 收缩压60mmhg3. 肤色转红润 4. 瞳孔缩小，光反应恢复5. 自主呼吸恢复【并发症】胸外心脏按压并发症有：肋骨骨折、胸骨骨折，血气胸，肝脾破裂等。（孙来芳）五、外周静脉穿刺术【准备】一次性输液皮管、碘酒瓶、酒精瓶、棉签、压脉带、胶布、砂轮、灭菌敷帖、污物盒、输液架、按医嘱准备的药物或液体，网带。（2分）【操作步骤】1. 环境清洁、戴好帽子、口罩，洗手。（1分）2. 三查七对按医嘱准备好所需药物。（1分）3. 检查铝盖有无松动，玻璃有无裂纹，用清洁湿布去灰。（1分）4. 检查无菌药液的有效日期及澄明度，有无絮状物
9、。（1分）5. 撬开铝盖小圈、消毒瓶盖。（1分）6. 取无菌针筒、8号或9号针头。（1分）7. 查对药物名称，正确手法吸取药液。（1分）8. 碘酒、酒精消毒输液瓶塞后，再次查对药物名称，将药液注入输液瓶内摇匀后，检查输液瓶内溶液的澄明度，有无混浊、颗粒。将输液瓶套上网套，消毒后插入密闭式输液皮管。（2分）9. 穿刺前准备动作：核对患者姓名、床号，将输液瓶挂在输液架上，一次性排气至头皮针接头处后夹紧输液管挂在输液架上，选择好静脉，在离进针处6cm扎压脉带，用碘酒酒精消毒皮肤（直径5cm）准备固定胶布。（4分）10. 穿刺过程：脱去针头塑料套再次排气，进针见回血后松压脉带并调节夹，嘱患者松拳，胶布
10、固定，调节滴速，针眼处用敷贴胶布固定，安置和关照患者。（4分）11. 穿刺后工作：在输液瓶上记录时间和签名，整理好用物。（1分）（陈卫东）六、胸膜腔穿刺术 【适应证】（2分）1. 诊断性穿刺：明确胸膜腔是否有积液或积气；若为积液，抽取积液进行化验检查。2. 改善症状：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫；脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状。3. 局部治疗：向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）。【禁忌证】（1分）1. 有严重出血倾向者。2. 体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。【操作方法】1. 穿刺前准备(2分)1) 戴帽子、口罩。2) 向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的、必要性和并发
11、症，征得其同意后在手术同意书上签字3) 术者应认真体检和备齐穿刺用物（皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包）。4) 对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因003g以镇静止痛。2. 穿刺体位（1分）多取坐位，不能起床者可取半坐卧位。3. 穿刺部位（2分）1) 抽气穿刺点：叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2或3肋间。爱爱医网R w nQbc6|8X2) 抽液穿刺点：叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间。3)4)5) 爱爱医网R w nQbc6|8X6) 9ve:my +I
12、2n0对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。4. 皮肤消毒与局部麻醉（2分）常规消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾；用5ml或10ml注射器抽取局麻药物进行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。5. 胸膜腔穿刺（5分）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。6. 术后处理（1分）穿刺完毕后，左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱
13、患者静卧休息。【注意事项】（4分）1. 严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2. 避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。3. 操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。4. 操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。5. 一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液50100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，积液量大时可每周23次；减压抽气首次不超过1500ml；如为脓胸，每
14、次尽量抽尽。6. 注意并发症：胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症，并作相应处理。（赵琦峰林洁）七、腰椎穿刺术【适应证】（3分）1. 检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎和脑炎、蛛网膜下腔出血、颅内转移瘤、脊髓病变、吉兰-巴雷综合征等神经系统疾病有重要意义。2. 可用于鞘内注射药物。3. 用于测定颅内压力和了解椎管梗阻等。【禁忌证】（2分）1. 颅内压升高患者。2. 休克、衰竭或濒危病人。3. 局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。【操作步骤】1. 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并
15、用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（2分）2. 确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。（分）3. 常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（分）4. 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm，儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。（3分）5. 在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或4050滴min。若了解有无椎管梗阻或横窦闭塞，可做Queckenstedt试验。（5分）6. 撤去测压
