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1、附件3食品生产许可申请书（示范文本）食品 食品添加剂首次 变更 延续 申请人名称（签字、盖章）： 福建省*食品有限公司 申请日期： XXXX年10 月8日 - 18 -一、申请人基本情况申请人名称福建省*食品有限公司法定代表人（负责人）姓名张三食品生产许可证编号SCXXXXXXXXXXXXXX营业执照注册号9XXXXXXXXXXXXXXXXX社会信用代码（身份证号码）9XXXXXXXXXXXXXXXXX（无社会信用代码可暂时填写组织机构代码）住所漳州市芗城胜利路XXXX号XX幢XX层（与工商营业执照上住所一致）生产地址漳州市芗城胜利路XXXX号XX幢XX层外设仓库地址福建省漳州市龙文XX路XX
2、XX号XX幢XX层联系人王五联系电话固定电话：XXXXXXXXX移动电话：XXXXXXXXX传 真XXXXXXXXX电子邮件XXX变更事项扩项变更前：茶叶及相关制品变更后：茶叶及相关制品、饮料（变更、延续申请时填写）备注注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。 二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号性别职务职称文化程度、专业食品安全能力适岗培训、考核情况1赵四3XXXXXXXXXXXXXX男总经理高
3、级工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格2李六3XXXXXXXXXXXXXX女质量受权人高级工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格3王五3XXXXXXXXXXXXXX男化验员助理工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标准编号备注1饮料0604果蔬汁类及其饮料果蔬汁(浆)类饮料(其他)GB/T 31121-XXXX枇杷水解植物饮料2饮料0602碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料
4、)GB/T 10792-XXXX注：1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（XXXX年第23号）中的食品生产许可分类目录。2. 申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。3. 申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆(膏)状、粉末(
5、拌和、胶囊)进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。4、 生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁(浆)类饮料(其他)）序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1果蔬汁类及其饮料* 原料验收原料仓库2果蔬汁类及其饮料水处理水处理车间3果蔬汁类及其饮料稀释、调配调配车间4果蔬汁类及其饮料杀菌生产车间5果蔬汁类及其饮料无菌灌装（热灌装）生产车间6果蔬汁类及其饮料灯检生产车间7果蔬汁类及其饮料贴标外包装车间8果蔬汁类及其饮料入库成品贮存区注：1.本表的
6、填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。 2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。4、 生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：碳酸饮料(汽水)，碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)）序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1碳酸饮料(汽水)* 原料验收原料仓库2碳酸饮料(汽水)水处理水处理车间3碳酸饮料(汽水)调配调配车间4碳酸饮料(汽水)制冷、碳酸化生产车间5碳酸饮料(汽水)灌装封盖生产车间6碳酸饮料(汽水)灯检生产车间7碳酸饮料(汽水)贴标外包装车间8碳酸饮料(汽水)入库成品贮存区以下为空注：1.本表的填写与产
7、品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。 2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.生产加工场所及其周围环境平面图；3.生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.生产工艺流程图；6.生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度；8.卫生行政部门备案的企业标准（执行国家食品安全标准的不需要提供）；9.申请特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可，还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备
8、案文件。备注：1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食品生产加工场所信息表”一一对应，每张信息表应当分别提供相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。2. 延续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无变化的，可以提交生产条件无发生变化声明。生产加工场所及其周围环境平面图北大门生产加工场所各功能区间布局平面图果蔬汁类及其饮料（果蔬汁(浆)类饮料(其他)）生产加工场所工艺设备布局图果蔬汁类及其饮料（果蔬汁(浆)类饮料(其他)）生产工艺流程图果蔬汁类及其饮料（果蔬汁(浆)类饮料(其他)）* 原料验收水处理产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求，产品供应商需证件齐全，按
9、采购物资验证登记表进行验证灯检*无菌罐装* 杀菌稀释、调配注：* 为关键控制点关键设备、主要参数关键设备、主要参数入库贴标主要生产设备、设施清单（类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁(浆)类饮料(其他)）序号类别名称设备设施名称规格型号数量完好状态1果蔬汁类及其饮料清洗池0.60.8m2完好2果蔬汁类及其饮料凉干架1.66m1完好3果蔬汁类及其饮料电子台秤ICS-111完好4果蔬汁类及其饮料大陶缸250L200完好5果蔬汁类及其饮料全自动反渗透纯水制造设备YTRO-10001完好6果蔬汁类及其饮料不锈钢调配罐0.5吨1完好7果蔬汁类及其饮料过滤机2吨/小时1完好8果蔬汁类及其饮料超高温
10、瞬时灭菌机RP6L101完好9果蔬汁类及其饮料贮存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁类及其饮料立式洗瓶机XHZS601完好11果蔬汁类及其饮料远红外灭菌干燥机XGM-Y1完好12果蔬汁类及其饮料餐具消毒柜SYP9101完好13果蔬汁类及其饮料口服液灌装轧盖机XKG121完好14果蔬汁类及其饮料灯检机DJ-A1完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。 2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。生产加工场所各功能区间布局平面图碳酸饮料(汽水)（碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)）工艺设备布局图碳酸饮料(汽水)（碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)生产工艺流程图碳酸饮料
11、(汽水)（碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)）* 原料验收产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求，产品供应商需证件齐全，按采购物资验证登记表进行验证水处理*灯检灌装封盖*调配需注明关键设备及主要参数注：* 为关键控制点入库贴标制冷、碳酸化主要生产设备、设施清单（类别名称及品种明细：碳酸饮料(汽水)，碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)序号类别名称设备设施名称规格型号数量完好状态1碳酸饮料(汽水)增压泵46T/35M4台完好2碳酸饮料(汽水)积层过滤器50T/hr2台完好3碳酸饮料(汽水)活性碳过滤器50T/hr2台完好4碳酸饮料(汽水)折叠膜过滤器JL5-18/401套完好5碳酸饮料(汽水)
12、一级RO机组30000L/hr1套完好6碳酸饮料(汽水)纯水罐30000L1只完好7碳酸饮料(汽水)溶糖罐2.5T/hr1套完好8碳酸饮料(汽水)主剂高速混合罐15m32只完好9碳酸饮料(汽水)调配罐600L4台完好10碳酸饮料(汽水)糖浆过滤器15m34只完好11碳酸饮料(汽水)滤纸过滤器3T/hr1套完好12碳酸饮料(汽水)超高温瞬时杀菌机（UHT）10000L/H1台完好13碳酸饮料(汽水)圆盘式瓶盖消毒机13.8T/H1台完好14碳酸饮料(汽水)制冷水箱SG-011套完好15碳酸饮料(汽水)汽水混合机Y160161台完好16碳酸饮料(汽水)冲瓶/灌装/旋盖三联机（洁净型）HS61台完好17碳酸饮料(汽水)温瓶机RCGF400（400瓶/分钟）1台完好18碳酸饮料(汽水)瓶喷码机YW400B
