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1、胸椎黄韧带骨化症手术常见并发症 北京大学第三医院骨科 马庆军黄韧带骨化现象以胸椎最常见,东亚发病率高,欧美少见。男性多见,就诊者年龄在3067岁,平均年龄52岁左右。 常用术式: 一旦因黄韧带骨化压迫脊髓并产生症状,则手术减压是唯一有效的治疗措施。 最常用的胸椎管减压手术方式是胸椎管后壁切除减压术,即将构成胸椎管后壁的椎板、双侧椎间关节内缘1/2及骨化的黄韧带一并切除。 常见的并发症及对策 由于胸椎管狭小,脊髓缓冲间隙少,特别是中胸段脊髓血供来源较为薄弱,因此,胸椎管减压时容易引起脊髓损伤等并发症。尤其是胸椎黄韧带骨化压迫脊髓时,更增加了引起并发症的可能性,现以胸椎管后壁切除减压术为例,讨论常
2、见的并发症及对策: 1. 术中损伤脊髓 与手术操作有关的因素有3个,即咬骨钳挤压脊髓,使用骨刀时震动损伤脊髓和气(电)钻磨削时直接刺激脊髓。一旦发生,则患者双下肢抽动后变为软瘫。所以,应避免直接用咬骨钳进行椎板切除,也不要用骨刀进行冲击脊髓,提倡用高速磨钻在椎管侧壁谨慎磨削,然后揭盖式分段切除椎管后壁。 值得注意的是在术中无任何上述失误情况下,患者也可出现脊髓功能下降,甚至全瘫,其原因很复杂,有可能与脊髓压迫已达极限,中胸段脊髓血供薄弱,椎板减压后,更容易使脊髓血液供应受到影响。对这一点,术前应充分估计,并向患者解释清楚。 2. 硬脊膜撕裂、缺损与脑脊髓液漏 胸椎黄韧带骨化压迫脊髓时,常常见到
3、骨化块与硬脊膜粘在一起且分离不开,需将骨化块与硬膜一并切下,因此,硬膜撕裂与缺损是很难避免的。文献报告脊柱手术时硬脊膜损伤发生率为0.6%17.4%,术后脑脊液漏为2.31%9.37%,胸椎黄韧带骨化手术的硬脊膜损伤与脑脊液漏的发生机会更多。 脑脊液漏时,伤口引流量明显增加,患者可因脑脊液丢失而头痛、发烧,伤口肿胀。一旦发现硬脊膜撕裂应争取缝合硬膜,较大的硬膜缺损可用人工材料或筋膜、脂肪片等修补覆盖,严密缝合伤口各层,患者俯卧位。只要不发生感染,对治疗效果多无影响。 3. 伤口内血肿 胸椎管减压的伤口较长,骨性减压范围广,创面大,手术本身出血多,要求术中仔细止血,尤其是椎管内的硬膜外静脉丛,在
4、椎管减压后出血多,且较汹涌,是主要的出血来源,应当用双极电凝器结合明胶海绵填充等彻底止血。 在关闭伤口前,应当仔细检查,将任何可见的出血点、渗血点逐一止血,然后安放有效的负压引流管,必要时安放两根引流,避免引流管过长、扭曲。术后应观察引流通畅与否,引流量多少,引流液颜色等。一旦引流不畅且患者肢体活动能力下降,怀疑有伤口内血肿形成压迫脊髓,则应立即清除血肿,不应犹豫等待。 4. 术后脊髓反应性水肿 即使手术中确无与操作有关的损伤,或者术后双下肢功能较术前改善,有些患者在术后两、三天又感到肢体功能下降,且伤口引流通畅无血肿形成的可能,则考虑是术后脊髓反应性水肿引起脊髓功能下降。也有学者认为是由脊髓
5、缺血再灌注损伤所引起的。 可在术后早期应用脱水药物或糖皮质激素,一般应用37天,也有针对脊髓缺血再灌注损伤使用自由基清除剂。 5. 胸椎管后壁减压术后脊柱失稳 对胸椎管减压术后的脊柱失稳有不同看法,实验研究认为有这种可能性,而临床观察则不明显。我院陈仲强、党耕町等认为,由于胸椎较颈椎和腰椎活动范围小,结构上也有自身特点,对近百例手术的随访未见到的胸椎不稳定。当然,是否会产生胸椎不稳及胸椎曲度的变化,还需要长期观察。 总之,胸椎管的减压比腰椎、颈椎的危险性大,发生并发症的机会多,因此,有更高的技术性要求,实施这一手术应当仔细、谨慎,更需要对胸椎管解剖,胸脊髓血液供应模式以及胸椎黄韧带骨化的特征等有更为充分的了解,以减少并发症的发生。
