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1、呼吸内科抗生素的临床应用 北京大学深圳医院呼吸内科莫建明2016 03 28 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括 内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素 一 内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂 其特点是 血药浓度高 抗菌谱广和毒性低 包括青霉素类头孢菌素类新型 内酰胺类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素类 不耐酸青霉素类 青霉素G 普鲁卡因青霉素G耐酸青霉素类 苯唑青霉素 氯唑青霉素 双氯青霉素及氟氯青霉素 青霉素V钾片广谱不抗假单胞菌类 氨苄青霉素 阿莫西林广谱抗假单胞菌类 羧苄西林 呋喃苄西林 替卡西林 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林抗G 杆
2、菌类 美洛西林 替莫西林 等 青霉素G临床上主要用于 肺炎球菌 溶血性链球菌及厌氧菌感染金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长青霉素V钾片耐酸 可口服 使用方便 阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似 肺炎球菌 溶血性链球菌 肠球菌和流感杆菌对本药敏感 抗菌作用优于氨苄青霉素 但对假单胞菌无效 广谱抗假单胞菌类 哌拉西林 美洛西林等 对G 球菌的抗菌作用与青霉素G相似 对G 杆菌 如大肠杆菌 变形杆菌 流感杆菌等 对假单胞菌有很强的抗菌作用 尤其哌拉西林 阿洛西林 美洛西林抗菌活性更强 抗G 杆菌类 美洛西林 替莫西林 只用于抗G 杆菌 对G 球菌及假单胞菌无效 头孢菌素
3、类 此类属广谱抗菌药物 分四代第一 二代对绿脓杆菌无效 第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效该类药物对支原体和军团菌无效 第一代头孢菌素 常用药物有 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 对产酸金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 溶血性链球菌等G 球菌抗菌活性较第二 三代为强 对G 杆菌的作用远不如第二 三代 仅对少数肠道杆菌有作用 对 内酰胺酶稳定性差 对肾有一定毒性 对绿脓杆菌 变形杆菌 不动杆菌等无效 其中头孢唑林 头孢拉定较常用 第二代头孢菌素 常用药物有 头孢呋新 头孢克罗 头孢孟多 头孢替安 头孢美唑纳 头孢西丁等 对G 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱 对G 杆菌较
4、第一代强 但不如第三代 对流感杆菌有很强的抗菌活性 尤其是头孢呋新和头孢孟多酯 对绿脓杆菌 沙雷菌 阴沟杆菌 不动杆菌无效 第三代头孢菌素 常用药物有 头孢他定 头孢三嗪 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢地嗪 头孢甲肟 头孢克肟等 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性 但较第一 二代为弱 对G 杆菌包括沙雷菌 绿脓杆菌有强大的抗菌活性 其中头孢他定抗菌谱更广 抗绿脓杆菌作用最强 其次为头孢哌酮 头孢地嗪对绿脓杆菌 不动杆菌 类肠球菌无效 第四代头孢菌素 常用药物有 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢唑喃等 抗菌作用快 抗菌活力较第三代强 对G 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性 对G 杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似
5、对耐药菌株的活性超过第三代 头孢匹罗对包括绿脓杆菌 沙雷菌 阴沟杆菌在内的G 杆菌的作用优于头孢他定 头孢吡肟对G 球菌的作用明显增强 除黄杆菌及厌氧菌外 对本品均敏感 新型 内酰胺类 包括碳青霉烯类 亚胺培南 帕尼培南 美罗培南 和单环 内酰胺类 氨曲南 卡芦莫南 泰能 亚胺培南 西司他定 抗菌谱极广 对G 杆菌 G 球菌及厌氧菌 包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 粪链球菌 脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力 氨曲南对多数G 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用 但对G 球菌及厌氧菌无效 内酰胺酶抑制剂与 内酰胺类组成的复合制剂 内酰胺酶抑制剂有 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦
6、它们与 内酰胺类组成复合制剂 对耐药菌株可增强杀菌效果 并可使抗菌谱扩大常用的品种有安灭菌 阿莫西林 克拉维酸 特美汀 替卡西林 克拉维酸 优立新 氨苄青霉素 舒巴坦 舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 他唑西林 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 哌拉西林 三唑巴坦 二 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂 常用的有 阿米卡星 妥布霉素 庆大霉素 奈替米星 依替米星 西索米星及链霉素 主要抗G 杆菌 包括绿脓杆菌 肠杆菌科细菌 沙雷菌 不动杆菌等 阿米卡星作用最强 抗G 球菌也有一定活性 但不如第一 二代头孢菌素 对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强 对结核杆菌以链霉素最好 对厌氧菌无效 此类药物对听神经和肾有毒
7、性作用 使用受到一定的限制 三 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂 抗菌谱与青霉素G相似 主要为需氧的G 球菌 G 杆菌及厌氧球菌 军团菌 支原体 衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感 对绿脓杆菌 大多数肠杆菌科细菌无效 新大环内酯类包括罗红霉素 克拉霉素和阿奇霉素 与红霉素相比 抗菌谱没有明显扩大 但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步 阿奇霉素对G 球菌作用比红霉素差 对G 杆菌比红霉素强 尤其对社区获得性肺炎 CAP 的常见致病菌 流感杆菌 支原体 衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性 可作为CAP治疗的第一选择 四 四环素类 属广谱抗生素 常用药物有多西环素和米诺环素 因常见致病菌多已耐药
8、现在仅用于支原体 衣原体 立克次体及军团菌感染 多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素 但抗菌作用比四环素强5倍 五 林可霉素和克林霉素 抗菌谱与大环内脂相似 林可霉素与克林霉素抗菌谱相同 但克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4 8倍 主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染 但克林霉素并不用于对MRSAD的治疗 不良反应 胃肠道反应 肝病者慎用 新生儿孕妇禁用 六 多肽类 包括多粘菌素B 多粘菌素E 万古霉素 去甲万古霉素 壁霉素 利奈唑胺 多粘菌素B和E 肾毒性大 疗效差 只用于严重耐药的G 杆菌感染 万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂 对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 粪链球菌
9、等G 球菌有高度抗菌活性 对G 杆菌多数耐药 壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似 但对表皮葡萄球菌稍差 对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素 主要不良反应 胃肠道刺激作用 血管刺激作用 肝脏毒副作用 万古霉素属妊娠期用药C类 妊娠期患者应避免应用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 七 喹诺酮类 属广谱抗菌药 属杀菌药 分为四代 第一代 代表药物有萘啶酸 吡哌酸 抗菌谱为G 杆菌 用于尿路和肠道感染 第二代 代表药物有氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 依诺沙星等 抗菌谱为G 杆菌为主 用于各系统感染 第三代 是在第二代的基础上增加了抗G 球菌的活性 抗菌谱包括G 杆菌和
10、G 球菌 尤其是对肺炎链球菌作用更强 代表药物有左氧氟沙星 司帕沙星 格帕沙星等 用于各系统感染 尤其是呼吸系统感染的治疗 第四代 是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性 抗菌谱更广 可称为超广谱抗菌药物 抗菌谱包括G 杆菌 G 球菌和厌氧菌 用于各系统感染 代表药物有加替沙星 莫西沙星 曲伐沙星 第三 四代喹诺酮类药物 即所谓新氟喹诺酮类 主要是增加了对G 球菌 厌氧菌 支原体 结核杆菌 军团菌的抗菌活性 故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP的第一线治疗用药 注意事项 近年来 细菌耐药率日益增加 尤其以肠杆菌 MRSA和绿脓杆菌最为显著 本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药 并对其它抗生素 如
11、内酰胺类药物产生耐药 故选用时应注意选择适应证 禁用于18岁以下儿童和青少年 孕妇和哺乳期妇女 原有中枢神经系统疾病患者 例如癫痫及癫痫病史者避免应用 有肝肾功能损害者需权衡利弊后使用 并调整剂量 八 磺胺类 常用的有复方新诺明 多用于轻中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病的首选药物 九 抗结核药 常用的有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇和链霉素等 异烟肼是抗结核首选药物 是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂 对繁殖期细菌效果较好 对静止期细菌效果差 利福平对结核菌有很强的抗菌活性 作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外 为全效杀菌剂 吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂 乙胺丁醇对繁殖期细
12、菌有抑菌作用 异烟肼 利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物 乙胺丁醇 或链霉素 可参与短程化疗方案的组成 以上药物联合应用 可增加疗效 延缓耐药性产生 十 抗真菌药 常用抗真菌药 两性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5 氟胞嘧啶卡泊芬净等 十一 其他抗菌药物 如磷霉素 抗菌谱广 但抗菌作用不强 毒性低 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用可与其它抗生素联合应用治疗混合感染 如何合理使用抗菌药物 一 明确病原学诊断 正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的重要条件 就必须采取各种可靠手段取得病原学依据 尽早争取在抗菌药物治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本做细菌培养及药敏
13、试验 痰培养是最简便的病原学诊断方法 合格的痰标本 中性粒细胞 25个 每低培视野 鳞状上皮细胞 10个 每低培视野 对病原菌明确的肺部感染 应根据病原菌种类针对性选择用药 并结合药敏试验结果 从中选择敏感性高 抗菌谱窄 毒副反应小的药 二 经验性治疗前病原学判断仔细收集 病人患病的一切临床资料 包括起病原因 症状 胸部体征 胸部X线表现 周围血象痰液形状以及感染的严重程度 感染来源 社区活动性肺炎或医院活动性肺炎 有无基础疾病 流行病学史之前抗生素使用史等 结合以往的病原学诊断和治疗的经验和本地区 本医院肺部感染常见病原体及耐药状况 分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点选择可能敏感的抗生素
14、进行抗感染治疗 即所谓的经验性治疗 经验性用药前最好做痰涂片检查 通过革兰染色或一些特殊染色 可大致确定感染的病原菌是G 或G 杆菌 作出初步菌株判断 三 经验性治疗的抗生素选择 社区获得性肺炎 病原体以肺炎球菌 溶血性链球菌 流感杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 厌氧菌和病毒 支原体 衣原体为主 青壮年 无基础疾病选择 大环内酯类 青霉素类 第一代头孢菌素 喹诺酮类 老年 有基础疾病或需住院 第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 可联合大环内酯或氨基甙类 2 医院获得性肺炎 以G 杆菌为主 如肠杆菌科细菌 绿脓杆菌 不动杆菌 和G 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主 尚有真菌常选第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 碳青霉烯类 多肽类 3 重症肺炎 首先选择广谱强力抗菌药物 足量联合药 社区获得性肺炎 大环内酯类加第三代头孢或联合广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 医院获得性肺炎 喹诺酮类或氨基甙类 抗假单孢菌的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类任一种 必要时联合万古霉素 四 确定合适的给药方案与疗程 抗生素治疗48 72小时应对病情进行评价 治疗有效的表现为 体温下降 症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线吸收较迟 一般2 3周以上吸收 TheEnd
