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1、糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗 糖尿病诊断标准 1 有糖尿病症状 任何时间的血糖 200mg dl 11 1mmmol L 2 空腹血糖 126mg dl 7 0mmol L 空腹是指至少禁食8小时3 一次OGTT 餐后2小时血糖 200mg dl 11 1mmol L 按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验 成人 小儿1 75g kg3分钟内吃完 并发症 1 急性并发症酮症酸中毒低血糖感染2 中期并发症Maurial综合症性成熟迟缓注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚关节活动受限反复发生低血糖可影响智力骨质疏松白内障血糖自我调节障碍 3 慢性并发症微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多
2、见 国外报道I性糖尿病死于肾衰的占40 是国外致盲和截肢的头号杀手 DKA病理生理 insulindeficiency进行性 cell衰竭已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好 stress感染 败血症counterregulatoryhormonesGlucagon胰高糖素Catecholamines儿茶酚胺Cortisol可的松growthhormone生长激素Sexualhormones性激素 DKA定义 大量糖尿 55mmol L 和酮尿高血糖 11 1mmol L PH 7 3HCO3 15mmol L并且脱水达到5 或以上有或无呕吐有或无嗜睡极少部分病
3、人血糖不升高 脱水 5 的和无临床不适的儿童可耐受口服补液和皮下胰岛素注射 DKA分度 DKA 静脉pH 轻度 pH 7 3orbicarbonate 15mmol l中度 pH 7 2重度 pH 7 1 DKA治疗 原则纠正脱水 恢复有效循环血容量补给胰岛素以促进葡萄糖的利用 阻断脂肪的分解纠正酸中毒纠正电解质紊乱 DKA 临床评估 脱水的严重度的评估在DKA情况下 精确估计患者脱水程度是困难的 Somehelpfulfindings 5 reducedskinturgor drymucousmembranes tachycardia10 capillaryrefill 3s sunkene
4、yes 10 weakorimpalpableperipheralpulses hypotension shock oliguria DKA 积极寻找病因 感染 停药 初发病人 外伤 医源性 血 尿 咽拭子培养积极寻找感染源感染指标 DKA最初支持 确保气道开放 神智不清病人或严重昏迷病人 建立外周循环 两路 心肺监护 特别心电图监护必要时吸氧 循环衰竭或休克的病人 start0 9 salinebolus 10ml kgover30min 抗生素 休克或昏迷时 面罩吸氧0 9 NS10ml kg 10 30分钟内输入 假如外周循环依然不好可以重复 可以使用4 5 的白蛋白10ml L 假如病
5、人呕吐 意识障碍 可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上 NS应该保持在10ml kg 小时的速度1 2小时 以后5ml kg 开始DKA治疗 LuziLet alDiabetes1988 37 1470 77 mmol l332211 Fluidsbeforeinsulin 补液治疗纠正脱水 生理盐水20ml kg 1h 然后0 45 氯化钠10ml kg 2 3h 补钾 3 6mmol kg d当血糖降到12 15mmol L时 液体应换为含糖液 用半张或等张 4 5 GS共同使用 计算 Aniongap Na Cl HCO3 normal12 2mmol L Correcte
6、dNa measuredNa 2x glucosemmol L 5 6 5 6 or Na 2x glucosemg dl 100 100 Effectiveosmolality 2x Na K glucosemmol l mg dl 18 中度DKA assume5 7 loss重度DKA assume10 loss Effectsofinsulintreatment BlockedproductionofketonesintheliverBlockedproductionofglucoseintheliverIncreasedperipheraluptakeofglucose DeFron
7、zoRAetal DiabetesReviews1994 2 209 38 Increaseddoseneeded Insulintherapy 液体治疗开始后1 2小时 或者说病人已经得到最初的容量扩增后 可以用insulin0 1unit kg hour 途径 静脉给药 若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道 也可以皮下注射快作用的胰岛素 AnIVbolus 0 1unit kg isunnecessary mayincreasetheriskofcerebraledema andshouldnotbeusedatthestartoftherapy 增加脑水中的概率 0 1unit kg h
8、ouratleastuntilresolutionofDKA pH 7 30 bicarbonate 15mmol Land orclosureoftheaniongap DKA纠正为止 I v insulin noneedofbolus Alwaysstartfluidsbeforeinsulin Nohurrywithinsulin beginafter1 2hoursNoneedofbolus 0 25U kgasbolus then0 1U kg hDahlquistGetal Lakartidningen1981 78 3489 92 Mean Hours 胰岛素应用注意点 1 只有
9、当通过急诊复苏休克完全恢复 盐 钾补液计划开始后 胰岛素才可以用 可以避免钾突然从血浆进入细胞内 导致心律紊乱 在纠正脱水补液的最初60 90分钟内 即使不用胰岛素血糖也会下降 小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法可溶性胰岛素生理盐水溶液 浓度 1U ml最好用输液泵 胰岛素剂量0 1U kg h 特别敏感的小病儿 有时建议0 05U kg h 胰岛素应用注意点 2 当血糖下降到12 15mmol L时改为糖盐水输注 维持血糖在8 12mmol L之间假如血糖再次升高到15mmol L以上 胰岛素的输入量增加25 假如血糖下降到8mmol L以下或血糖下降速度太快 糖的输入浓度增加10 或
10、更高 同时加盐水 假如尽管补充了糖 血糖依然低于预计范围 只能降低胰岛素输入速度 不要停用胰岛素 也不要降低到0 05U kg H以下 为促进合成代谢和减少酮体生成 持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的 病历1 14 05住院时间2006 12 4 12 14 患儿 女 9岁7月 丽水松阳人 多饮 多尿 乏力20余天20天前秋游后有腹泻史每天饮约3000ml2天前当地医院血糖 20 0mmol L尿糖 酮体 入院时 神志清 精神软体重 23kg 血压 92 66 体温 36 5 呼吸 24次 分 脉搏 100次 分12月4日5pm 血气分析 PH 7 225 PCO2 24 8mHgHCO3 1
11、6 3 K 3 4mmol L Na 136mmol L AG 24 4血糖 high 血酮 4 0mmol L 尿酮体 糖化血红蛋白 测不出C 肽 0 17 0 6 3 8ng ml 正规处理 轻度DKA50ml kg 60ml kg 24小时 3910ml在48小时内慢慢给予 第1 2小时 0 9 NS10ml kg 230ml 第2小时开始 给insulin 0 1U h kg0 9 NS50ml 2 3U 2小时 4 6U 25ml h 每小时监测血糖 当低于15mmol L 输液里加5 的糖 转换为皮下胰岛素注射 只有当临床的改善稳定后方可实施口服液体疗法当口服液体可耐受时 静脉输液可减少经过调节的胰岛素输注可继续 并要考虑口服碳水化合物与所需胰岛素相匹配或当口服耐受后开始皮下胰岛素注射皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时当地情况定 如决定打短效胰岛素 0 25 0 3U kg防止高血糖反跳 在第一次皮下注射短或速效胰岛素后60分钟内不要停用静脉胰岛素 尽量停在开饭前胰岛素总量1 5U kg d 35U 分4次皮下给药 40 25 25 10 14u 9u 9u 3u纠酸 一般不纠酸 以防脑水肿 PH 7 0 纠酸 1 4 NaHCO32mmol kg半量 PH 7 2停用
