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1、皮肤病的诊断和治疗 北京大学人民医院皮肤科 1 皮肤病的诊断 病史采集体检原发损害继发损害实验室检查 2 history lesions laboratory diagnosis 3 病史采集 History taking 主诉 主要症状 发病部位 持续时间现病史 疾病发生 发展经过 皮疹起始部位 特点 患者自觉不适 发病原因 治疗情况等 既往史 类似疾病和过敏史 4 病史采集 History taking 个人史 生活习惯 个人嗜好 职业 工作环境 女性月经生育史 性病患者性接触史 性伴情况家族史 类似疾病 遗传 传染 5 体格检查 Physicalexamination 全身系统检查同内科
2、皮肤检查 室内光线明亮皮肤 粘膜 皮肤附属器 充分暴露 6 体格检查 皮损分布 限局性 全身性 对称 粘膜 皮损排列 线状 带状 环状 团状 群集 散布 皮损性质 7 原发性损害 Primarylesions 斑疹 macule 斑片 patch 直径 3 4cm红斑 毛细血管扩张 充血所致色素斑 色素沉着 色素减退 色素脱失出血斑 瘀点 petechia 瘀斑 ecchymosis 8 原发性损害 Primarylesions 丘疹 papule 限局性 实质性 高出皮面直径1cm 9 原发性损害 Primarylesions 结节 nodule 限局性 实质性 深在性真皮下部或皮下 0 5
3、cm触诊 10 原发性损害 Primarylesions 风团 wheal 高出皮面 暂时性 局限性淡红色或粉红色 绕以红晕大小不一 形态不定 伴瘙痒数小时消退 不留痕迹 11 原发性损害 Primarylesions 水疱 vesicle 直径0 5cm高出皮面 限局性含液体 清亮 血性 脓性 形状 圆形 不规则形疱壁厚薄表皮内 薄 易破溃表皮下 厚 不易破溃 12 原发性损害 Primarylesions 脓疱 pustule 含脓液的水疱或大疱 有 无菌性 须疮 脓疱疮 13 原发性损害 Primarylesions 囊肿 cyst 含液体或半固体 圆形 椭圆形位于真皮内或皮下 稍高于皮
4、面 14 原发性损害 Primarylesions 肿瘤 tumor mass 非炎性细胞增生高出皮面或仅能触及大小 形状 颜色 硬度 深浅各异 15 继发性损害 Secondarylesions 鳞屑 scale 死亡脱落的表皮角质层细胞正常不易察觉病变 脱屑1 角质形成细胞更替时间缩短2 角化过程异常 16 继发性损害 Secondarylesions 痂 crust 皮损处浆液 脓血 脱落上皮细胞 微生物等混合干涸而成浆液性痂 淡黄色脓痂 密黄色血痂 棕红色 17 继发性损害 Secondarylesions 糜烂 erosion 表皮或粘膜上皮缺损潮红湿润面基底为表皮下层或真皮乳头层水
5、疱 脓疱破裂浸渍处表皮脱落愈合快 不留瘢痕 18 继发性损害 Secondarylesions 溃疡 ulcer 真皮网状层或更深的皮肤粘膜缺损愈后留瘢痕 19 继发性损害 Secondarylesions 浸渍 maceration 皮肤长期浸水或潮湿 角质层水份过多皮肤白软 起皱 20 继发性损害 Secondarylesions 瘢痕 scar 真皮或深层组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成萎缩性增生性表面光滑 无正常纹理 21 继发性损害 Secondarylesions 皲裂 fissure 皮肤表面线状裂痕常见于手掌 足跖 指 趾 关节 口角等常伴疼痛 深的可以出血 22 继发性损
6、害 Secondarylesions 表皮剥脱 excoriation 抓痕搔抓表皮 真皮浅层限局性缺损多呈点线状愈后不留瘢痕常遗留色素沉着 23 继发性损害 Secondarylesions 苔藓样变 lichenification 境界清楚的皮肤限局性增厚 皮沟加深 皮嵴隆起 表面粗糙常见于慢性瘙痒性皮肤病如神经性皮炎 24 继发性损害 Secondarylesions 萎缩 atrophy 皮肤结构成分减少表皮萎缩变薄 其下血管清晰可见真皮或皮下组织萎缩 限局性凹陷 25 继发性损害 Secondarylesions 坏死 necrosis 坏疽 gangrene 血管堵塞 皮肤失去营养
7、 使皮肤全层甚至皮下组织坏死皮肤发黑 发凉 疼痛或无感觉 26 皮肤组织病理学检查 取材方法局麻环钻 手术切除切片HE染色镜检皮损选择1 代表性 环形损害取边缘2 原发 带正常皮肤3 疱性选择早期皮损 保持疱的完整性 27 皮肤组织病理学检查 注意事项取材大小 深浅适宜需要皮下组织则采取外科手术切除某些疾病需多次取材 如蕈样肉芽肿 28 皮肤组织病理学检查 镜下观察病变的部位 表皮 真皮 皮下组织 病变性质 炎症 肿瘤 病理改变的基本特点 29 皮肤组织病理学检查 表皮改变 角化过度 角质层异常增厚正角化过度 角化亢进绝对 相对角化不全 角化过度的角层细胞内核残留 临床表现为鳞屑毛囊角栓 毛囊
8、漏斗部角化过度 充满栓状角质物 30 皮肤组织病理学检查 表皮改变 角化不良 角化细胞过早成熟颗粒层增厚颗粒层减少棘层肥厚 常伴有表皮突增宽或延长表皮萎缩 棘层细胞数量减少表皮突变平甚至消失 31 皮肤组织病理学检查 表皮改变 海绵水肿气球变性棘层松解Munro微脓肿Pautrier微脓肿液化变性 32 皮肤组织病理学检查 表皮改变 色素增加色素减少色素失禁 33 皮肤组织病理学检查 真皮改变 炎症细胞浸润单一形态细胞混合类型细胞苔藓样 真皮乳头上部 与表皮平行结节性白细胞碎裂性 34 结缔组织改变胶原变性纤维素沉积粘蛋白 35 皮肤组织病理学检查 皮下组织改变 脂膜炎小叶性脂膜炎间隔性脂膜炎
9、 36 皮肤科检查 皮肤划痕试验 人工荨麻疹皮内试验 过敏原 PPD皮肤斑贴试验 接触过敏原的判断组织病理 各种皮肤病的重要辅助诊断 皮肤划痕症 皮肤斑贴试验 37 皮肤科检查 镜检 培养 细菌 真菌 螺旋体 螨虫WOOD灯检查 头癣鉴别 白癜风等直接 间接免疫荧光 自身免疫性皮肤病PCR 遗传性疾病 感染性疾病 WOOD灯检查 38 皮肤病的治疗 外用药物治疗内用药物治疗物理治疗外科治疗 39 一 外用药治疗 Topicaltreatment 皮肤是局部用药最理想的器官局部治疗疗效高 副作用少外用药涂于体表 经释放 吸附 渗透 代谢 全身性吸收后发挥药理作用经皮吸收药物通过角质层 被动扩散
10、40 1 外用药治疗影响因素 影响因素角质层 年龄 皮损部位 水合程度 损伤和病变药物的理化性质和作用方式 药物的极性药物浓度基质 药物载体 赋形剂 增渗剂用药方式 普通 封包 41 2 外用药按作用分类 1 清洁剂 生理盐水 BA 高锰酸钾溶液保护剂 滑石粉 炉甘石 淀粉 植物油止痒剂 薄荷脑 樟脑 苯酚 类固醇抗菌剂 各种抗菌素 莫匹罗星抗真菌剂 克霉唑 环丙酮 连苯卞唑 兰美抒抗病毒剂 阿昔洛韦 足叶草酯 碘酊抗寄生虫剂 1 g666 硫磺 42 外用药按作用分类 2 角质促成剂 3 水杨酸 焦油类角质松解剂 10 水杨酸 20 40 尿素腐蚀剂 30 50 三氯乙酸 苯酚收敛剂 0 5
11、 硫酸铜 硝酸银 明矾 甲醛遮光剂 5 二氧化钛 氧化锌 PABA脱色剂 3 氢醌 壬二酸抗炎剂 各种糖皮质激素 维生素D3衍生物等 43 3 外用药的剂型和作用 1 粉剂 powder 干燥 保护 散热等 适用于无渗出的急性 亚急性皮炎 常用滑石粉 炉甘石等 溶液 solusion 药物的水溶液 清洁 散热 消炎 促进上皮新生 用于湿敷 适用于有渗出的急性皮炎 湿疹或有小片糜烂 溃疡的皮损 常用2 4 硼酸液 44 外用药的剂型和作用 2 酊剂 tincture 不挥发药物的乙醇溶液 如2 5 碘酊醑剂 spirit 挥发药物的乙醇溶液二者不可用于破损皮肤及口腔周围 乙醇挥发使药物均匀分布于
12、体表 45 外用药的剂型和作用 3 洗剂 振荡剂 lotion shakelotion 不溶于水的粉剂 约30 50 与水混合而成 用前要充分振荡 散热消炎干燥止痒 适用于急性皮炎无渗出 常用炉甘石洗剂等 46 外用药的剂型和作用 4 油剂 oil 植物油调以药物 清洁 保护 减轻炎症 适用于渗出不多的急性皮炎和湿疹 常用40 氧化锌油 霜剂 cream emulsion 油水乳化而成 分水包油 O W 和油包水 W O 渗透性好 易清洗 最常用 如皮质类固醇制剂0 1 去炎松乳膏等 适用于亚急性 慢性皮炎和湿疹 47 外用药的剂型和作用 5 软膏 ointment 药物和油脂性基质 凡士林
13、羊毛脂 混匀而成 保护 润滑 软化痂皮 渗透作用强于霜剂 适用于慢性湿疹 神经性皮炎 银屑病等的治疗 有渗出的急性期皮损不宜应用 48 外用药的剂型和作用 6 糊膏 paste 软膏中含25 50 粉末成分 吸水 收敛 适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹 不宜用于毛发部位 凝胶 gel 含聚乙二醇 丙二醇 纤维素等制成的半固体制剂 如2 5 10 过氧化苯甲酰凝胶 49 外用药的剂型和作用 7 硬膏 plaster 药物溶于或混合于粘着性基质中并涂布在裱褙材料上而成增加皮肤水合作用 利于药物经皮吸收适用于慢性 限局性损害不宜用于毛发部位 50 4 外用皮质类固醇制剂 弱效1 0 醋酸氢化可的松0
14、 25 醋酸甲基氢化泼尼松中效0 5 醋酸氢化泼尼松0 05 醋酸地塞米松0 05 丁酸氯倍他松0 025 0 1 曲安萘德 去炎松1 0 丁酸氢化可的松 尤卓尔 51 外用皮质类固醇制剂 中效0 025 醋酸氟氢可的松0 01 氟轻松 肤轻松强效0 025 二丙酸倍氯米松0 1 莫美他松 艾洛松0 025 氟轻松 肤轻松0 025 氯氟舒松0 05 二丙酸倍他米松 52 外用皮质类固醇制剂 超强0 02 0 05 丙酸氯倍他索0 1 氯氟舒松0 1 戊酸倍他米松0 05 卤美他松 适确得0 05 双醋二氟松 索康 53 外用皮质类固醇副作用 局部不良反应 长期使用引起局部皮肤萎缩变薄毛细血管
15、扩张色素沉着继发感染系统性不良反应 长期大面积使用引起 54 5 外用药物治疗原则皮损性质和病期和剂型选择 急性皮炎红斑 丘疹 丘疱疹无糜烂渗出 粉剂 振荡剂 溶液湿敷水疱 糜烂 渗出 溶液湿敷 油剂亚急性皮炎有少量渗出 糊膏 油剂无渗出 霜剂 软膏慢性皮炎泛发性皮损 霜剂 软膏 醑剂限局性肥厚皮损 硬膏 软膏 乳剂单纯瘙痒无原发皮损 醑剂 振荡剂 霜剂 55 外用药物治疗原则注意事项 充分的解释和说明 正确的使用方法 注意事项 如嘱咐患者用药部位一旦出现过敏反应立即停用 清洗患处并就医 考虑患者年龄 性别 皮损部位 决定用药剂型 浓度 疗程 56 二 内用药物治疗 皮肤科常用的内用药物 抗组
16、胺药皮质类固醇维甲酸抗真菌药物其它 57 1 抗组胺药 antihistamines 拮抗H1受体介导的I型变态反应 毛细血管扩张 血管通透性增加 平滑肌收缩 呼吸道或胃液分泌增加 血压下降 如各种荨麻疹 过敏性皮炎 特应性皮炎等 有时可配合H2受体拮抗剂如甲氰咪呱 雷尼替丁等 58 第一代H1受体拮抗剂 sedativeH1antagonists 氯苯那敏 扑尔敏 chlorpheniramine 4mg PO 10mg IM苯海拉明 diphenhydramine 25mg PO 20mg IM去氯羟嗪 decloxizine 25mg PO羟嗪 hydroxyzine 安他乐 atarax 25mg PO赛庚啶 cyproheptadine 2mg PO酮替芬 ketotifen 1mg PO多虑平 doxepin 25mg po 59 第一代抗组胺药特点 应用 主要适应证 荨麻疹 药疹 湿疹 异位性皮炎 神经性皮炎 扁平苔藓 皮肤瘙痒症等有缓解瘙痒作用 同时抗胆碱 抗5 羟色胺不良反应 中枢神经抑制 嗜睡 头晕 口干 肝功能损害 药疹 粒细胞减少等 驾驶员 高空及精细作用者慎用
