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1、呼吸系统一、普通感冒：1、症状：鼻咽部卡他症状为主。咽干咽痒或灼烧感，喷嚏流涕、鼻塞，少量咳嗽，无发热及全身症状。或仅有低热，不适，轻度畏寒，头痛。如无并发症，5-7天痊愈。2、PE：无发热或有低热，鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。3、Lab：血常规：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。病原学检查：可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。4、并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、部分患者可以继
2、发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。二、急性气管-支气管炎：1、症状：常有急性上呼吸道感染症状。全身症状较轻，可有发热，38摄氏度左右，咳嗽咳痰，先干咳或少量粘液性痰，随后粘液脓性痰、痰量增多、咳嗽加剧。可连续2-3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。2、PE：体征不多，呼吸音正常，可在两肺闻及散在干湿性罗音，罗音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。3、Lab：血常规：白细胞计数和分类多无明显改变，细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增多。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，多表现正常或仅有肺纹理增粗。三、肺炎：大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶，以肺泡腔病变为主
3、，常见致病菌为肺炎球菌。X线显示节段性片状密度增高影。小叶性肺炎即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡，多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩等。X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。（一）症状：多有淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等诱因。起病多急骤，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）。发热：高热、伴寒战，可呈稽留热，全身肌肉酸痛；咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰；胃肠道反应可类似急腹症；感染严重时
4、可出现休克、ARDS及神经症状。既往是否同一部位患过肺炎（与肺癌引起的阻塞性肺炎鉴别）。鉴别诊断：1.肺结核：起病隐匿，干咳或咯血，少痰，消瘦，午后潮热盗汗，血常规基本正常，胸片肺上部病灶多件，空洞周围少量炎症，痰中可找到结核分枝杆菌。肺癌：起病缓慢，不发热或低热，咳少量血痰，胸片多呈球形灶，边缘不规则，可有癌性空洞，腔不整。2.肺脓肿：咳大量黏液脓性痰或脓臭痰，高热，贫血，呼吸困难，病灶区叩诊呈浊音或实音，可闻及湿罗音，胸片大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，可检圆形透亮区及液平面。3.干酪样肺炎：结核中毒症状低热乏力，痰找抗酸杆菌阳性，胸片大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变。4. 肺癌：
5、X线有时类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。5.胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别；有消化道症状时与急腹症鉴别。（二）体征：急性发热面容，气急发绀，口周单纯疱疹，呼吸快、发绀，有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染；有脑膜炎者：颈强、病理性反射。血压、脉搏、意识情况。肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音。累及胸膜时有胸膜摩擦音（三）实验室检查：血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒；痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性；痰培养及血培养：可以确定病原体；PCR和荧光标记抗体检
6、测。胸部X线检查：早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶稍模糊；实变期：实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征；消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征；多数34周后才完全消散。（四）治疗原则：积极抗感染、支持疗法；2、止咳化碳、退热镇痛等对症处理；3、及时纠正感染性休克；4、防治并发症。具体治疗：1、 首选：青霉素，对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素，重症患者：第一、二、三代头孢菌素，疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。2、 卧床休息3、 补充热量、水分、蛋白质及维生素等并发症n 感染性休克n 胸膜炎、胸腔积液、脓胸n 肺脓肿并发症治疗：1.
7、脓胸患者，应积极排脓引流；2.感染性休克的治疗：补充血容量，低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等；血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应；控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整；糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素；纠正水、电解质和酸碱紊乱；处理心衰。四、肺脓肿症状：畏寒、高热，体温达3940摄氏度，咳嗽咳痰，咯黏液脓性痰或大量脓臭痰，多有齿、口咽部感染灶或手术、劳累、受凉病史。体征：全身中毒症状：发热、贫血、呼吸困难。慢性肺脓肿有杵状指。肺部体征：早起无异常体征，如病变较大
8、，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减低，可闻及湿罗音。检查：血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例在90以上，慢性病人可稍增高或正常。胸片大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，可检圆形透亮区及液平面。痰培养加药敏试验，需要做需氧菌和厌氧菌培养。纤维支气管镜检查：有助于治疗和发现病因，还可行肺泡灌洗术，协助局部引流。治疗：抗菌和痰液引流。五、肺结核分型：原发肺结核 I型血行播散型肺结核 II型继发性肺结核 III型结核性胸膜炎 IV型肺外结核 V型1、原发型肺结核含原发综合征及胸淋巴结结核。原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸淋巴结结核n 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉
9、后淋巴结增大n 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n 纵隔和肺门淋巴结均增大n 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n 增强扫描呈环形强化2、血行播散型肺结核n 急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下，可融合较大的结节影，可伴有小的肺泡性渗出病变。n 亚急性或慢性血行播散型肺结核新老病灶重叠，细小结节影，同时见结节样增生性病灶或钙化灶，也可有渗出性小病灶，还可有小的空洞性病变。3、继发型肺结核n 多位于两肺上叶后段或下叶背段。n 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。并发症：可并发脓气胸、肺气肿
10、、自发性气胸、支气管扩、继发感染及肺原性心脏病 问诊重点及体征：（一）症状n 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等结核毒血症状n 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n 结核血行播散时可有高热 起病缓慢，少数发病急。与肺结核病人密切接触史，有无卡介苗接种史。幼年有无结核病史及用药情况。（二）体检：全身浅表淋巴结有无肿大，特别是颈部淋巴结。肺部听诊：两锁骨下区，两肩胛骨部及两腋下有无罗音，有无胸腔积液体征（视诊肋间饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移。）（三）检查：胸片可确定病灶部位、围、性质，是否典型的浸润型病灶，纤维钙
11、化病灶及空洞等。血常规：可有贫血，白细胞计数正常。血沉加快。肝功能是否正常。痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应（PCRTBDNA）。痰找抗酸杆菌即结核分枝杆菌阳性。结核菌素试验阳性。胸部CT可发现微小或隐匿病变。支气管或肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。PPD试验结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。（四）治疗：抗结核化学药物治疗。化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。2、化疗药物一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R
12、） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）3、 其他治疗 对症治疗（小量咯血：休息、镇静、止血；中等或大量咯血：患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）；咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核毒性症状严重者肺结核的外科手术治疗。六、肺癌：年龄多40岁以上，咳嗽咯血，干咳少痰，大咳血。低热，气急，消瘦。吸烟史，家族肿瘤发病情况。（一）症状：1.癌肿本身引起的症状：咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。2.肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻
13、塞综合征，Pancoast癌：Horners syndrome 臂从神经压迫征。3.远处转移引起的症状：脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结。4.作用于其他系统引起的肺外表现（伴癌综合征paraneoplastic syndrome）：肥大性肺性骨关节病；促性腺激素；促肾上腺皮质激素样物；抗利尿激素；神经肌肉综合征；高钙血症；其他：支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等。体检：全身淋巴结，肺部体征，上腔静脉阻塞综合症：头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲。Homer综合症：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢侧放射的火灼样疼痛。副癌综合症
14、：肥大性关节病、神经肌肉综合症及男性乳房发育征等。检查：胸片发现可疑肿块阴影。中央型肺癌、周围型肺癌、细支气管肺泡癌。痰找脱落细胞，肺部CT或MRI检查。支气管镜，经皮或CT引导下经皮穿刺，淋巴结活检。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶（NSE），鳞癌抗原（SccAg），CY211，Ca125等糖类抗原。治疗：手术、放疗、化疗、介入、生物、基因、免疫治疗、中药治疗。原则： 1、非小细胞癌： a期 手术首选 b期 放疗为主 期 化疗为主 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗。七、支气管扩：症状：慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血。痰量与体位改变有关。晨起或入夜卧床时咳嗽痰量较多。有呼吸道感染、过度劳累、
15、情绪激动等诱因。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后分层：上层泡沫、中层混浊黏液，下层悬脓性成分，底层坏死组织。咯血反复发生，程度不等，从小量痰血到大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致。继发感染，出现高热、纳差，重症肺功能衰竭，活动后气急、发绀。体征：发绀、杵状指、贫血貌、体重下降，肺部：病灶区干湿罗音，部位固定。检查：感染时血常规白细胞、中性粒细胞升高。血红蛋白、红细胞减少。痰液检查痰涂片发现脓细胞、大量细胞碎片及致病菌。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状，感染时可出现液平，多数小片状或斑片状模糊阴影。支气管造影或CT可见柱状或囊状扩。支气管镜可协助诊断和治疗。治疗：病因治疗，保持呼吸道通畅（祛痰、体位引流），控制感染，必要时手术。八、 慢性支气管炎：（一）症状：慢性起病、反复发作和病程较长。 1、咳嗽：慢性、长期、反复。 2、咳痰：以白色粘痰为主，
