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1、 简明临床监护知识 1 心电图的监护 一 心电图的形成心脏的功能 心脏是血液循环的动力器官 心脏有节奏的收缩和舒张将血液射入动脉 并流向全身 不断地循环 从而保证身体组织器官的血液供给 循环系统包括 体循环和肺循环 2 心脏的构成 心脏解剖 左心房 左心室 右心房 右心室 右心房 中心静脉压的零点 在右腋中线和第四肋间隙水平 3 心脏的电激动 心脏每时每刻按一定的速率和节律跳动 心脏每次跳动前首先产生电激动 这种电激动才是心脏跳动的源动力 电激动始于窦房结 右心房上部和上腔静脉连接处 沿着心脏的特殊传导系统下传 先后兴奋心房和心室 使心脏执行泵血功能 4 心脏传导系统窦房结房室结房室束浦肯野氏
2、纤维引起的心脏除极化这个过程非常快 不超过0 2秒 5 心电图的形成 心脏先后有序的电兴奋的传播 可经过人体组织传到体表 产生一系列的电位变化 并被记录下来形成心电图 心电图反映的是心脏兴奋的产生 传播和恢复的生物电变化 是心脏各部分的许多心机细胞先后发生的电位变化的综合表现 不是由于心脏的机械收缩所产生的 6 心电导联的概念 为了记录心电 将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点 此两点即构成一个导联 两点的连线代表连轴 具有方向性 7 常用导联的种类 标准肢体导联 双极导联 反应两电极间的电压差别无探查电极和无关电极之分 有 导联 导联 导联图 培训P10 8 胸导联 单极导联 由一个无关电
3、极和探查电极所组成 其P波明显 利于诊断心律失常 V1 和左前壁心肌缺血 V5 V6 分为 V1 V2 V3 V4 V5 V6 9 加压单极肢体导联 在标准肢体导联的基础上 使肢体导出的电压增加半倍分为AVR AVL AVF代表左上肢 右上肢 左下肢 10 临床常用 按胸前电极位置分 胸前 胸前 胸前 改良胸前导联优点 能清晰显示P波及振幅较大的QRS波能暴露病人心前区以利除颤放置电极板缺点 导联仅为识别心律失常不能借用去分析ST段 或更详尽的解释心电图注意 正极一定要放在负极左侧或下方 否则心电图将完全倒置 11 12 胸前电极是一次性盘状电极片 具有以下特点 心电信号的信噪大 肌电干扰小对
4、病人四肢活动无影响使用氯化银电极 极化电位稳定 心电图基线稳定 交流电干扰较小4电极留置时间较长 一次使用可达24小时 13 正常心电图波形的临床意义 典型心电图各波和波段 14 各波的生理意义 P波 反映心房除极过程 时间 0 11秒 振幅 0 25mvPP R间期 反映心房除极到心室除极的时间间隔 正常为0 12 0 20秒QRS波形 反映心室除极的全过程 正常为0 06 0 10ST段 正常下偏 0 05 上偏 0 1T波 为心室复极波Q T间期 是心室开始除极到复极全部完成所需的时间 15 心电监测临床意义 一 心律监测 心跳的规律性 即每次心跳的周期间隔是否相等 现代监护仪能够自动监
5、测多种心律失常 心律不齐 心律紊乱等临床常见的13种心律失常列表如下 16 17 心率监测 心脏每次跳动的次数引起心率增快的原因 缺氧 发热 血压早期下降 失血 疼痛 药物 异位节律引起心率减少的原因 极度缺氧 心肌缺血 心脏抑制药物中毒 危重情况 室颤 停搏 传导阻滞 高钾血症 18 ST段分析 主要用于诊断心机缺血 心肌梗塞ST段抬高常见于 斜坡型抬高 超急性期心肌梗塞 变异型心绞痛凹面型向上抬 急性心包炎 少数超急性心肌梗塞弓背型抬高 心肌梗塞急性期 变异性心绞痛ST段压低常见于 生理性ST段下降慢性冠状动脉供血不足心内膜下心肌梗塞继发ST段改变 心肌肥大 室性早搏洋地黄中毒 19 心率
6、和脉率的关系 心率 心脏每分钟跳动的次数脉率 每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下 如房颤 脉率 有效搏动 心率 20 心率正常值 成人 60 100次 分小儿 100 120次 分1岁以下 110 130次 分新生儿 120 140次 分 21 影响心电信号的因素 外科电设备干扰 电刀 电凝器 吸引器对干扰波形没有进行过滤没有外接地线心电电极片没有安置好使用过期的或重复使用一次性电极片安置电极片部位皮肤未清洁或毛发 皮屑导致电极接触不良 22 外界干扰 肌电干扰运动干扰电极接触干扰高频电刀的干扰 加在人体的电能量所产生的电信号大于心电信号频率成分丰富 放大器达
7、到饱和状态 无法观察到正常ECG波形 若频繁干扰 应仔细检查外界空间电磁场 ECG监护仪内部故障导线断裂 电源插头污染 接触不好 23 无创血压的监测血压的概念 血压是指对血管壁的侧压力 在心脏的每一次收缩和舒张的过程中 血流对血管壁的压力也随着变化 24 血压的组成 一 收缩压 SBP 心室收缩时 主动脉压力增高 在收中期达到最高值 这时的动脉压即为收缩压 主要代表心肌收缩力和心排血量重要性 克服脏器临界关闭压 以维持脏器血流供应正常范围 成人90 130mmHg小儿年龄 2 80mmHg婴儿月龄 2 68mmHg90mmHg低血压 尚可代偿70mmHg脏器血流明显减少 难代偿50mmHg易
8、发生心跳骤停 25 二 舒张压 DBP 心室舒张时 主动脉压下降 在心舒末动脉血压最低值即为舒张压 舒张压主要和冠状动脉的血流有关冠状动脉灌注压 DBP PAWP正常值 成人60 90mmHg小儿收缩压的1 2 1 3 26 三 平均动脉压 MAP 是心电周期中的平均血压 即在一个心动周期中 每一瞬间动脉压的平均值MAP 舒张压 1 3脉压差 收缩压 舒张压 MAP与CO和SVR 体循环血管阻力 有关MAP CO SVRMAP还和脑血流灌注有关脑灌注压 MAP ICP 颅内压 27 四 脉压脉压 SBP DBP代表每搏量和血容量正常值 30 40mmHg 4 0 5 3KPa 28 动脉血压是
9、一个易变的参数 它与人的生理状态 情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系 容易受到外界因素的影响 29 血压监测的方法 有创血压和无创血压无创血压采用震荡法 30 震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测量的新方法 其原理是利用袖带充气达到一定压力完全阻断动脉血流 随着压力的减小 动脉血流将呈现完全阻闭 逐渐开放 完全开放 动脉血管壁的搏动将在袖带内产生震荡波 产生第一个最明确的信号 可反映SBP震荡幅度达到峰值时 可反映MAP当袖带中的压力突然降低时 可反映DBP 31 图培训教材 32 震荡法优点 1消除人为因素2测量结果具有客观性和可重复性3无创伤 适用于不同年龄缺点 1必须找到规
10、则的动脉压力2标波方式发生困难时测量结果可能不可靠3测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化4特殊情况下 不适用 33 注意事宜 1保证良好的测量方法安放位置 袖带尺寸 松紧程度2正确的测量方法手臂和右心房同高 并外展45度消除外界干扰 如袖带是否漏气 导管是否打折除非病情需要 不必频繁测量血压 34 无创血压不适用条件 一 严重高血压 收缩压超过250mmHg 不能完全阻断血流 袖带可能持续冲气 量不出血压 二 严重低血压 收缩压小于50 60mmHg 自动测压需要一定的时间 2分钟 血压太低 连续显示无法瞬间的血压变化 可能反复冲气 三 血压骤升骤降的病人 无创血压显然不够理想临床上如 嗜
11、铬细胞瘤病人的手术 四 心脏手术及各种危重病人 35 血压正常差别 血压低 早晨 晚上 劳动 饱食 高热环境血压高 寒冷 情绪激动 紧张 饮酒 吸烟左右差别 10 20mmHg上下差别 下肢血压比上肢血压高30 40mmHg男女差别 男子稍高 36 37 血氧饱和度 SPO2 监测 一 概念氧在生命活动中是不可缺少的 血液中的氧和还原血红蛋白 Hb 结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织 SPO2是血液中氧合血红蛋白 包括氧合血红蛋白和还原血红蛋白 的比例 反映血红蛋白和氧结合的程度和机体的氧合状态 能够监测氧合功能 早期发现低氧血症 38 二 原理根据光比色法原理 利用不同组织吸收光线波
12、长的差异 设计脉搏 血氧饱和度仪氧合血红蛋白 HbO2 还原血红蛋白 Hb 660nm对红光吸收少多940nm对红外线吸收多少 39 血红蛋白和氧合血红蛋白的光分子消光系数 40 氧饱和度探头一侧装有光发射器 发光二极管 射入光线通过组织后变为传出光线 被探头的光探测器接受 将光信号经过放大 根据Beer定律 由微机换算成SPO2 计算公式 R AC660 DC660AC990 DC990AC代表有搏动的光吸收 DC代表无搏动的光吸收R越小 SPO2越高R越大 SPO2越低正常情况下手指只有小动脉搏动 毛细血管和小静脉不搏动 41 血液容积记录图波形 42 43 三 监测的部位手指 耳垂 脚趾
13、 四 探头类型成人型 小孩多功能型 44 五 影响血氧饱和度的因素传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动 会影响规则脉动信号的提取强光环境对信号的干扰 当强光照射到血氧探头上时 可使光接受器偏离正常范围 测量不准确末梢循环差 如休克 手指温度过低 都会导致被测部位动脉血流减少 使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫 影响脉冲指甲涂指甲油 会影响光的透过 导致测量困难 45 46 心排血量 CO 一 概念心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标 能够了解心脏的泵血功能 计算心脏作功及体循环和肺血管阻力 可早期发现低血容量 低血压 心力衰竭和循环功能不全 全面评定心血管功能 47 二 测量
14、方法无创伤法 1心阻抗法2超声多普勒3食管超声心动法有创伤法 采用温度稀释法 48 温度稀释法 插入漂浮导管 右心房 肺动脉 导管前端有温度传感器 经导管向右心房注入冷生理盐水 溶液和血液混合后 发生温度变化 分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间心排血量计算描记 时间温度线的面积 计算心排血量及其他血液动力学指标连续测量3次 取平均值 49 50 图培训教材图P22 51 三 温度稀释法指示剂的条件可采用生理盐水或5 葡萄糖水0 30 水温均可测出CO值生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 所以室温盐水即可室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性注射速度 不可太慢 4 13 5秒 否则
15、测不出CO或读数偏低两次测量间隔时间室温盐水 35秒冰盐水 70秒以使肺动脉血温回升 52 四 临床意义诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后绘制心功能曲线 分析CI 心脏指数 和PAWP 肺小动脉挈压 关系 指导输血补液和心血管治疗测量范围 0 5 20L min正常值 4 8L min 53 五 测不到CO的原因病人本身CO太低测量技术有问题位置不到位 如心脏扩大的病人 漂浮导管在右心室内打圈注射速度太慢 从肺血流到肺动脉时间延长温差减小 会测不到CO盐水和血流温差太小 测不到CO解决 调整位置 加大注射盐水的容量 降低盐水的温度 注射速度加快 54 无创伤心排 CO 测量方法有三种不同的
16、方法 心阻抗血流图超声多谱勒食管超声心动图目前监护仪最常用的是心阻抗血流图法原理 Sramek改良Kubicek公式 应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平 根据生物电阻抗原理 测量胸部的电阻抗变化 通过计算 自动连续显示CO通过心阻抗血流图可测量6个参数 CO SV HR TFI 胸腔液体指数 LVET 左室射血时间 EVI 射血速率指数 55 电极放置位置 颈根部和颈根部上方5cm额面左右各一 共4枚剑突水平和剑突下方5 7cm腋中线左右各一 共4枚影响准确性的情况 1 房室缺损性心脏病2 瓣膜性关闭不全3 血管极度扩大4 全身性重度周围动脉硬化5 心律失常6 胸部传导的影响7 反折波的出现8 呼吸活动影响CO的准确性故无创CO不适于应用 1 重度动脉硬化2 血管极度扩张3 瓣膜病变4 心血管分流病变5 剖胸手术6 病人寒战 躁动7 心律失常8 小孩和新生儿由于呼吸快 体位多变易影响测试结果9 分娩产妇体位多变 又受呼吸干扰 也会影响结果 56 57 58 59 有创血压 IBP 一 概念动脉直接插管测定血管内的实时压力即动态的血压数值 60 二 适用条件各种重症休克 低血压病人
