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1、护理查房 1 一般资料 病区 重症监护室姓名 郭翠云性别 女年龄 80岁住院号 799420门诊号 C924492民族 汉族籍贯 广西婚姻状况 已婚信仰 无家庭地址 南宁市门头沟区林镜苑4 301电话 13381236035入院方式 急诊入院时间 2013年10月9日 2 医疗诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重2 型呼衰3 型糖尿病4 冠心病 心房纤颤 心功能不全 3 入院原因缘于2013年10月1日受凉感冒后出现咳嗽 咳痰加重 为白色粘痰 轻微活动即感觉喘息明显 遂就诊于当地医院 予以输液治疗 具体用药及剂量不详 后咳嗽 咳痰 喘息症状无明显好转 有痰不能咳出 食欲逐渐下降 精神差 为求进一
2、步治疗门诊以 慢性阻塞性肺疾病急性加重 型呼衰 于2013年10月9日急诊收入我科 4 现在身体状况 饮食 TPF T1000ml加枸橼酸钾溶液30ml以30ml h鼻饲泵入睡眠 每晚间断睡眠6 7h 午休1h排泄 小便每日1000ml左右 尿液淡黄色透明清亮大便 黄色成形软便 每日1 2次咳嗽 咳痰 喘憋貌桶状胸 叩诊过清音 双肺呼吸音低 可闻及干 湿性啰音 5 既往身体状况 个人史 生于南宁市 久居原籍 无疫区 疫情 疫水接触史家族史 否认家族性遗传病史过敏史 否认药物 食物及花粉过敏史过去史 冠心病及糖尿病均十余年 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 6 生
3、活习惯 饮食 TPF T 1000ml 加枸橼酸钾溶液30ml以30ml h鼻饲泵入睡眠 每晚间断睡眠5 6h小便 每日1000 1500ml大便 每日1 2次成形软便嗜好 无不良嗜好 7 心理社会评估 精神状况 神志清语言沟通能力 对答切题应对能力 能适应周围环境人际关系 能与周围人和睦相处心理状态 开朗焦虑 忧愁恐惧人格类型 依赖 独立 紧张 松弛内向 开放 主动 被动工作与家庭情况 家庭和睦 无经济负担 8 客观资料 护理查体 身高166cm体重55kg心率126次 分呼吸21次 分血压129 72mmHg体温36 0 神志 清楚定向力 正常表情 正常淡漠急性面容 舌苔 正常瞳孔 等大同
4、圆四肢活动 自动体位引流管 无皮肤 正常 9 现在治疗情况 持续无创呼吸机辅助呼吸交替鼻导管吸氧抗感染 化痰 营养支持 10 辅助检查 1 2010 4 12 6 00动脉血气结果 PH 7 355 PO2 59 9mmHg PCO2 73 2mmHg BE 10 9mmol L2 2010 4 11 4 00动脉血气结果 PH 7 438 PO2 73 8mmHg PCO2 59 0mmHg BE 14 2mmol L3 4 12血钾3 17mmol L 4 4 9血清白蛋白33 3g L 4 12血清白蛋白30 5g L 11 主要护理诊断 1 气体交换受损与气道阻塞 呼吸肌疲劳 分泌物过
5、多和肺泡呼吸面积减少有关2 营养失调低于机体需要量与食欲差 摄入减少有关3 电解质紊乱与长期鼻饲饮食有关4 皮肤完整性受损的危险与长期卧床 营养失调有关5 潜在并发症 心力衰竭与心功能不全有关6 生活自理能力缺陷与自身疾病及年老体弱有关7 睡眠剥夺与自身睡眠习惯及环境有关8 有误吸的危险与鼻饲饮食有关9 知识缺乏缺乏与自身疾病有关的知识10 焦虑与担心疾病预后有关 12 护理计划单 1 护理诊断 气体交换受损 目标 病人达到能在休息状态下呼吸平稳 维持理想的气体交换措施 1 保持室内空气清新 每日通风2次 每次15 30分钟 冬天注意保暖 避免直接吸入冷空气 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧 3
6、给予舒适的体位 如 半卧位 4 协助病人变换体位 1次 2h 并协助叩背排痰 5 指导病人有效的呼吸技巧 加强呼吸功能锻炼 如缩唇呼吸 膈式或腹式呼吸 6 遵医嘱应用抗生素和化痰药物 注意观察药物疗效及不良反应 13 护理计划单 2 护理诊断 营养失调 低于机体需要量目标 病人住院期间体重增加2Kg措施 1 准确记录出入量 保持出入量平衡 2 积极创造良好的进食环境 避免不良刺激 3 遵医嘱经静脉输入营养物质并给予必要的鼻饲饮食或肠外营养 4 给予口腔护理2次 日 增进食欲 5 每周监测体重1次 14 护理计划单 3 护理诊断电解质紊乱目标 低钾血症一周内得到缓解措施 1 定时检测血钾2 遵医
7、嘱用药3 提供含钾高的肠内营养液 15 护理计划单 4 护理诊断 皮肤完整性受损的危险目标 病人在住院期间不出现皮肤破损措施 1 定时协助翻身 注意观察局部皮肤有无压红 注意按摩骨突处及受压部位皮肤 如有皮肤破溃 给予安普贴或美皮康保护 2 注意观察双下肢有无肿胀 双侧肢体不对称等 及时发现左下肢静脉血栓脱落的情况 3 保持床单位整洁 干燥 4 应用气垫床保护皮肤 5 交接班时 详细交接皮肤情况 16 护理计划单 5 护理诊断 潜在并发症 心力衰竭目标 病人在住院期间不发生心力衰竭措施 1 严格限制液体滴数 准确记录出入量并限制入量 2 病情监测严密监测血压 呼吸 血氧饱和度 心率 检查血电解
8、质 血气分析等 3 加强观察观察呼吸频率 意识 精神状态 皮肤颜色及温度 肺部罗音的变化 4 遵医嘱合理使用抗心衰药物 并定时检测脑利钠肽前体数值 17 护理计划单 6 护理诊断 生活自理能力缺陷目标 病人在住院期间基本生活需要得到满足措施 1 注意观察病人生命体征 2 认真做好晨晚间护理 3 每周洗头一次 4 及时更换被污染的衣物 被服 5 协助病人大小便 便后做好肛周护理 6 协助病人变换舒适卧位 骨隆凸处垫气圈保护 18 护理计划单 7 护理诊断 睡眠剥夺目标 保证病人每天有6 7h的睡眠时间措施 1 尽快帮助病人适应监护室环境 2 医疗工作尽量避开病人的睡眠时间 3 护理工作做到 四轻
9、 4 必要时遵医嘱给予镇静类药物 19 护理诊断 有误吸的危险目标 1 病人保持呼吸道通畅2 护理人员认真掌握预防误吸的方法措施 1 准备好吸引器和吸痰管 2 咳嗽或呕吐反射降低 及时报道医生 3 意识障碍时 予侧卧位或头偏向一侧 保持呼吸道通畅 4 进食期间观察误吸的症状和体征 进食前检查胃管位置是否正确 检查胃内残余物量多暂停进食 进食速度要慢 抬高床头40 45 5 定时吸痰 保持呼吸道通畅 6 随时监测凝血功能 防止口咽部出血致误吸 护理计划单 8 20 护理诊断 知识缺乏目标 1 病人及家属了解所患疾病的相关症状2 病人及家属表示愿意遵守为促进疾病康复所制定的保健措施措施 1 向家属
10、进行疾病与健康知识的教育 2 使用各种方法提供信息 图片 解释 小黑板交流 3 协助病人有规律地进行锻炼 4 向病人及家属讲解所使用药物的作用和毒副作用 5 如病人治疗好转出院 应教会病人或家属自测脉搏的方法以利于自我监测病情 护理计划单 9 21 护理计划单 10 护理诊断焦虑目标 住院期间能保持良好的心境措施 1多与患者沟通 把不明白的问题耐心的解释清楚 2治疗时向其解释各种药物的作用3向家属说明情况 与医护人员一起努力 22 护理评价 1 病人肺部湿啰音消失 呼吸深度和节律趋于正常 血气指标恢复正常 2 摄入足够的热量和各种营养素 营养状况得到改善 3 皮肤无破溃 未发生压疮 4 能避免
11、心力衰竭的诱发因素 未发生心力衰竭或心力衰竭得到及时发现和处理 5病人的基本生活需要得到了满足 6 病人睡眠质量得到改善 7 病人及家属对其病情能充分了解 积极主动配合治疗 23 谢谢护士长和教员们的指导 24 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 25 主要经营 课件设计 文档制作 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 26 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 27
