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1、重症病人肝脏功能状态的判断 管向东 1 肝脏功能 2 肝脏的生理功能 3 肝脏的生理功能 一 代谢功能糖类 肝糖原贮存 分解 糖异生脂类 脂肪 胆固醇及磷脂蛋白质 血清总蛋白 白蛋白血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成 4 肝脏的生理功能 二 分泌和排泄功能 三 生物转化 解毒作用 四 免疫防御 5 肝功能状态的判断 6 HepaticFailure Definition Lossoffunctionallivercellmassbelowacriticallevelresultsinliverfailure acuteorcomplicatingachronicliverdisease Resul
2、tsin hepaticencephalopathy Coma Jaundice cholestasis ascites bleeding renalfailure death AndresT Blei PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure Revisited MetabolicBrainDisease 2001 16 Nos 1 2 7 HepaticFailure ProductionofEndogenousToxinsresultsinpoorvasculartone AndresT Blei Pathophysiolo
3、gyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure Revisited MetabolicBrainDisease 2001 16 Nos 1 2 8 ICU内如何迅速判断重症病人肝脏功能 9 一 意识状态 清醒 谵妄 昏睡 昏迷 原因 肝性脑病脑水肿其他 10 脑水肿机制 渗透性异常血氨 谷氨酰胺脑血流减慢血管舒张 脑代谢减慢 AndresT Blei PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure Revisited MetabolicBrainDisease 2001 16 Nos 1 2 11 肝性脑
4、病发病机制 氨中毒学说GABA 苯二氮卓类受体复合物学说支链氨基酸和假神经递质学说5 羟色胺学说锌 锰学说 W J Cash P Mcconville etal CurrentconceptsintheassessmentandtreatmentofHepaticEncephalopathy QJMed2010 103 9 16 12 其他原因 内环境异常 由肝功能异常导致 组织灌注不足 局部 系统血流动力学异常代谢紊乱 电解质 酸碱平衡紊乱 13 二 凝血功能障碍 凝血因子产生减少血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成 MarcelLevi StevenMOpal Coagulationabnorm
5、alitiesincriticallyillpatients CriticalCare2006 10 222 14 凝血因子减少 MarcelLevi StevenMOpal CriticalCare2006 10 222 15 血小板减少 MarcelLevi StevenMOpal Coagulationabnormalitiesincriticallyillpatients CriticalCare2006 10 222 16 三 乳酸 主要在肝脏代谢 90 糖酵解产物 NicolaosF Madias Lacticacidosis KidneyInternational Vol 29
6、1986 752 774 DanielDeBacker Lacticacidosis IntensiveCareMed 2003 29 699 702 17 乳酸水平升高的原因 氧需求增加组织缺氧肝衰竭药物毒物特殊疾病 糖尿病 NicolaosF Madias Lacticacidosis KidneyInternational Vol 29 1986 752 774 18 乳酸 脓毒症 乳酸清除率 早期提示组织缺氧程度并与死亡率相关 severesepsisandsepticshock H BryantNguyen EmanuelP Rivers etal Earlylactateclear
7、anceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 1637 1642 19 乳酸 急性肝脏衰竭 WilliamBernal NoraDonaldson etal Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure acohortstudy Lancet2002 359 558 63 20 乳酸 预后 WilliamBernal NoraDonaldson etal Bloodla
8、ctateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure acohortstudy Lancet2002 359 558 63 21 乳酸 发病率 死亡率 肝叶切除术后 预测发病率和死亡率 IzuruWatanabe ToshihikoMayumi etal Hyperlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection Shock 2007Jul 28 1 35 8 22 乳酸与ICU住院时间 IzuruWatanabe ToshihikoMayumi etal Hype
9、rlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection Shock 2007Jul 28 1 35 8 23 四 酸碱平衡 酸中毒 乳酸碱中毒 低白蛋白血症 碱化血浆 Georg ChristianFunk DanielDoberer1 eral Equilibriumofacidifyingandalkalinizingmetabolicacid basedisordersincirrhosis LiverInternational2005 25 505 512 24 五 糖代谢 高血糖 胰岛素耐受 与肝脏疾病严重程度相关 低血糖 肝脏利用糖原障碍 糖
10、酵解受损 AparajitaDey KarthikeyanChandrasekaran HyperglycemiaInducedChangesinLiver InvivoandInvitroStudies CurrentDiabetesReviews 2009 5 67 78 Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure CurrentOpinioninGastroenterology2010 26 214 221 25 肝功能状态的判断 糖代谢 严重高血糖与手术部位 Surgicalsiteinfection 感染密切相关高血糖增加术后移植物排斥风险 C
11、hulsooPark ChehaoHsu etal SevereIntraoperativeHyperglycemiaIsIndependentlyAssociatedWithSurgicalSiteInfectionAfterLiverTransplantation Transplantation2009 87 1031 1036 WalliaA ParikhND MolitchME Posttransplanthyperglycemiaisassociatedwithincreasedriskofliverallograftrejection Transplantation 2010Jan
12、27 89 2 222 6 26 六 肝酶学 DufourDR LottJA etal ClinChem2000 46 12 2027 49 27 六 肝酶学 DufourDR LottJA etal ClinChem2000 46 12 2027 49 28 肝酶学 肝酶升高程度与肝细胞损伤程度成正相关 限于急性肝损伤 慢性肝损伤 肝癌和肝衰竭患者的转氨酶不能真实反映其肝脏损害的程度 滞后性 EdoardoG Giannini RobertoTesta VincenzoSavarino CMAJ2005 172 3 367 79 DufourDR LottJA etal ClinChem20
13、00 46 12 2027 49 29 蛋白质 蛋白质代谢 血清总蛋白 90 在肝脏合成白蛋白 全部在肝脏合成急性肝损害 局灶性肝损害 二者多正常 肝代偿能力强 清蛋白半衰期长 17 21天 延迟性肝损害 二者均下降 反映肝实质细胞储备功能 30 血氨 血氨 AlisonS Clay BryanE Hainline HyperammonemiaintheICU CHEST2007 132 1368 1378 31 七 序贯脏器损伤 肾脏功能障碍呼吸功能障碍血流动力学异常感染 AnneM Larson Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure Curre
14、ntOpinioninGastroenterology2010 26 214 221 32 1 肝肾综合征 发病机制 AndresCardenas HepatorenalSyndrome ADreadedComplicationofEnd StageLiverDisease AmJGastroenterol2005 100 460 467 33 肝肾综合征 实验室检查 ElaineM Fisher DianeK Brown HepatorenalSyndrome AACNAdvancedCriticalCare2010 21 2 165 184 34 2 肝肺综合征 发病机制 RobertoR
15、odr guez Roisin MichaelJ Krowka HepatopulmonarySyndrome ALiver InducedLungVascularDisorder NEnglJMed2008 358 2378 87 Normalalveolarventilationandpulmonarybloodflow 35 肝肺综合征 发病机制 毛细血管扩张通气 血流失调肺内分流 RobertoRodr guez Roisin MichaelJ Krowka HepatopulmonarySyndrome ALiver InducedLungVascularDisorder NEngl
16、JMed2008 358 2378 87 36 肝肺综合征诊断参考 alveolar arterialoxygengradientliverdiseaseand orportalhypertensionintrapulmonaryvasculardilatation UlfHempricha PeterJ Papadakosa BurkhardLachmannCurrentOpinioninAnaesthesiology2010 23 133 138 37 3 血流动力学改变 发病机制 血管舒张因子释放 S renM ller JensHHenriksen Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease WorldJGastroenterol2006January28 12 4 526 538 38 血流动力学改变 循环系统表现 S renM ller JensHHenriksen Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease WorldJGastroenterol2006Janu
