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1、2020 6 9 1 导管相关血栓形成的预防与控制 新疆医科大一附院护理部白煜峡1564086586 血栓形成Thrombosis 概念 活体心脏 血管内 血液某些成分析出 凝集形成固体质块的过程称血栓形成 形成的固体质块叫血栓 2020 6 9 2 凝血抗凝血半流态 动态平衡 正常血流状态 2020 6 9 3 血流状态的改变 正常血流是分层的 由于比重的关系 红细胞和白细胞在血管的中轴流动 构成轴流 血小板在其外围 周边为流得较慢的血浆 构成边流 这种分层的血流将血小板与血管内膜分开 防止血小板与内膜接触和血小板激活 2020 6 9 4 边流 内皮细胞 一 抗血凝因素 1 血管内膜平滑
2、2 血流是正常的 轴流 胶原纤维 2020 6 9 5 3 产生抗凝物质 抑制凝血酶原激活物的形成1 肝素抑制凝血酶原变成凝血酶抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白2 纤维蛋白溶解酶 使纤维蛋白降解 形成降解产物 碎片 2020 6 9 6 心血管内皮细胞损伤血流状态改变血液凝固性增高 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 7 高脂血症吸烟免疫反应高血压 内皮损伤 缺氧休克败血症细菌内毒素 全身广泛内皮损伤 内皮细胞损伤的影响因素 血栓形成 DIC 2020 6 9 8 二 血栓形成的条件和机制 1 心血管内膜损伤 内皮细胞变性坏死 暴露胶原纤维 正性基团 血小板 吸附 释放ADP 粘附及凝集 激
3、活 启动 内源性凝血系统 血液凝固 血栓形成 负性基团 2020 6 9 9 内皮细胞坏死脱落血小板聚集 激活 血小板粘附及凝集 血液凝固 启动 内源性凝血系统 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 10 如 静脉曲张 动脉瘤内或血管分枝处等 静脉比动脉发生血栓多4倍 下肢静脉比上肢静脉发生血栓多3倍其原因为 1 静脉内有静脉瓣 2 静脉有时甚至可出现短暂的停滞 3 静脉壁薄易受压 使血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加 4 由于重力作用 下肢血流更缓慢 2 血流缓慢及涡流形成 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 11 当血流缓慢或有涡流时 血小板则进人边流 粘附于内膜的可能性
4、大大增加 同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程 涡流产生的离心力和血流缓慢 都会损伤内皮细胞 从而抗血小板粘集 抗凝血和降解纤维蛋白能力降低 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 12 内皮细胞坏死脱落血小板靠边 形成涡流 轴流增宽 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 13 3 血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低 导致血液的高凝状态 如 大面积烧伤病人血浆丢失血液浓缩单位容积内凝血因子含量增加血液凝固性增高血栓形成 手术 创伤 妊娠 分娩使促凝因子代偿性释放 注 上述血栓形成的条件往往是同时存在的 但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见
5、的原因 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 14 血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因 下肢静脉血流比上肢缓慢 血栓形成远比上肢为多见 静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生 多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下肢深静脉或盆腔静脉 亦可伴发于大隐静脉曲张 心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流缓慢和涡流而形成血栓 常见于风湿性二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内 二 血栓形成的条件和机制 2020 6 9 15 三 血栓形成过程及血栓形态 1 白色血栓 palethrombus 各种原因血小板粘附于裸露的胶原表面血小板被胶原激活释放ADP 血栓素A2血
6、小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓 注 血流只是相对缓慢 凝血因子到不了一定的浓度 启动不了血液凝固过程 2020 6 9 16 白色血栓的位置及形态 位置 心脏 动脉 静脉头部 形态 肉眼观 呈灰白小结节状 质硬 表面粗糙有波纹与不易脱落 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 17 白色血栓多发生于血流较速的部位 如动脉 心室 或血栓形成时血流较速的时期 如静脉混合性血栓的起始部 即延续性血栓 的头部 镜下 白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成 其表面有许多中性白细胞粘附 形成白细胞边层 肉眼观呈灰白色 表面粗糙有波纹 质硬 与血管壁紧连 七 血栓形成
7、的预防 2020 6 9 18 由血小板 均匀红染 和少量纤维蛋白构成 表面有许多中性粒细胞粘附 镜下观 动脉内白色血栓 心瓣膜白色血栓 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 19 2 混合血栓 mixedthrombus 白色血栓进一步增大在其下游形成漩涡形成新的血小板小丘和不规则的梁状或珊瑚状血管严重堵塞血流淤积凝血因子聚集启动了内外源凝血途径凝血酶原转为凝血酶凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白血小板梁和小丘之间由纤维蛋白网络大量红细胞形成红白相间排列的混合血栓 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 20 混合血栓静脉的延续性血栓的主要部分 体部 呈红色与白色条纹层层相间 即是
8、混合性血栓其形成过程是 以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡 从而再生成另一个以血小板为主的血栓 在两者之间的血液乃发生凝固 成为以红细胞为主的血栓 如是交替进行 乃成混合性血栓在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时 在左心房可形成球形血栓 这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构 称为层状血栓 也是混合性血栓 七 血栓形成的预防 2020 6 9 21 混合血栓的位置及形态 位置 静脉 形态 肉眼观 灰白色和红褐色相间的层状结构 干燥 表面粗糙 镜下观 由血小板小梁和纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞相间排列成 2020 6 9 22 混合血栓 圆柱状 质地粗糙 干燥
9、与血管壁粘着 灰白色与红褐色相间的条纹状结构 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 23 3 红色血栓 redthrombus 混合血栓逐渐增大完全堵塞血管血流停滞大量红细胞和凝血因子堆积血液凝固 红色血栓的位置及形态 位置 静脉内延续血栓的尾部 形态 肉眼观 暗红色 湿润 有弹性 镜下观 由纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 24 红色血栓发生在血流极度缓慢甚或停止之后 其形成过程与血管外凝血过程相同 因此 红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔 局部血流停止后 往往构成延续性血栓的尾部 镜下 在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞 肉眼观呈
10、暗红色 新鲜的红色血栓湿润 有一定的弹性 陈旧的红色血栓由于水分被吸收 变得干燥 易碎 失去弹性 并易于脱落造成栓塞 七 血栓形成的预防 2020 6 9 25 4 透明血栓 组织或器官的毛细血管内 见于DIC时 主要由纤维蛋白构成 透明血栓 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 26 4 透明血栓这种血栓发生于微循环小血管内 只能在显微镜下见到 故又称微血栓 主要由纤维素构成 见于弥散性血管内凝血 七 血栓形成的预防 2020 6 9 27 4 钙化 血管内结石 四 血栓的结局 1 溶解吸收 3 机化 再通 2 软化脱落 栓子 栓塞 梗死 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9
11、 28 三 血栓形成过程及血栓形态 2020 6 9 29 栓塞 Thrombosis 症状及体征大多数为无症状肿胀侧枝循环的形成漏液不能回抽滴速变慢局部水肿颈肩部不适麻木刺痛 2020 6 9 30 栓塞 Thrombosis 原因导管材质穿刺时创伤大高凝状态高渗液体导管异位留置时间静脉状态 2020 6 9 31 1 阻塞血管 动脉内血栓形成 梗死静脉内血栓形成 淤血2 心瓣膜赘生物 血栓 瓣膜病3 血栓脱落 栓塞 梗死4 广泛出血 DIC 不利 有利 止血 防止出血 四 血栓对机体影响 2020 6 9 32 五 导管相关性血栓 中心静脉置管广泛应用于手术麻醉 急救 化疗危重病人的监测等
12、领域 随之导管相关性深静脉血栓的形成 脱落 甚至引起死亡的报道也越来越多置管后的并发症有 穿刺点感染 血行感染 深静脉血栓形成 又称导管内和导管外的静脉血栓形成 导管移位 脱出 打折 破裂 机械性或血栓性静脉炎 2020 6 9 33 五 导管相关性血栓 2020 6 9 34 2020 6 9 35 IVAccess Wherearewenow HealthCareWorkerSafety PatientSafety PRNs PIV MV PIV CVC Stopcock CVC 五 导管相关性血栓 2020 6 9 36 PICC术后常见并发症 局部渗血 局部渗血的分度0 无渗出 24h
13、内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个外观可见血渍 干燥 24h内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 并从透明敷料边缘渗出 穿刺处渗血不止 必须压迫止血 2020 6 9 37 静脉炎 定义 静脉壁内膜的炎症 是一种进行性的并发症 静脉炎的危险因素液体和药物 渗透压 PH值和种类 微粒输液装置 导管的规格 材料和长度 穿刺部位 留置时间病人状况 年龄 免疫 疾病 皮肤 营养 既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧 2020 6 9 38 Phlebitis静脉炎 WHO关于静脉炎的分度标准 0度 无不良反应 度 沿静脉走向疼痛 2天 度 疼痛
14、3 5天和 或 红肿或水疱 度 疼痛 5天和 或 红肿或水疱 度 疼痛不能耐受而停药 2020 6 9 39 PICC术后常见并发症 导管堵塞 可分为 血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞 2020 6 9 40 2020 6 9 41 PICC术后常见并发症 导管堵塞 PICC使用中可能出现的问题 如出现此问题 可用导管再通导管堵塞12h之内 时间越短越好 但如已超过12h 也可继续再通 2020 6 9 42 三通锁闭 保持清洁 发现污垢或残留血迹时 及时更换 2020 6 9 43 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1 在连接下列物品前关闭延长管 以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器
15、10ml空注射器 2020 6 9 44 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2 打开延长管夹 水止卡 旋转三通 使10毫升空注射器与导管管腔相通 2020 6 9 45 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3 回抽10ml注射器针栓至8 9ml刻度以使导管管腔内形成负压 2020 6 9 46 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4 旋转三通 使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下 溶栓剂进入导管管腔 2020 6 9 47 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5 旋转三通 关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间 以便发生作用 2020 6 9 48 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6 用10ml注射器
16、抽吸约3ml血液 以确定导管畅通 弃去回抽的血液 2020 6 9 49 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7 用10ml注射器以 脉冲 方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式 2020 6 9 50 堵塞导管的再通 去除肝素帽接上三通 一通接导管 另两通分别接尿激酶和 注射器 回抽注射器 打开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管 生理盐水脉冲式冲管 可重复多次 2020 6 9 51 溶栓剂的配制 万单位的尿激酶加 生理盐水 2020 6 9 52 FlushSolutionContainers冲管装置的选择 Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials e g 10mLvialofpreservative freenormalsaline独立包装容器 例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置 2020 6 9 53 2020 6 9 Dr HUBijie 54 抗凝剂 对于多数患者 不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险 2020 6 9 54 无针装置至少应与输液装
