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1、 断指再植患者的护理 骨三科 张燕丹 手指的功能 手位于上肢的最远端 上肢的功能就集中表现在手部 手部解剖复杂 组织结构精细 手的姿势有休息位和功能位 1 休息位 即手处于自然静止状态的姿势 此时 手内在肌和外在及 关节囊 韧带的张力处于相对平衡状态 表现五腕关节背伸10度 15度 轻度尺偏 掌指关节和指肩关节本屈曲位 从食指到小指 越向尺侧屈曲程度越大 当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加 腕关节掌屈时手指屈曲程度减少 各指尖指向腕舟结节 拇指轻度向掌侧外展 其指腹接近或触及食指远侧肩关节桡侧 如屈指肌腱尊上 该设置处于伸直位使手的休息位发生改变 2 功能位 是手可以随着发挥最大功能的位置 如
2、张手 握拳 捏物等 表现为腕关节背伸20度 25度 轻度尺偏 拇指处于对掌位 其掌指关节和指肩关节微屈技术手指略微翻开 掌指关节及近侧指肩关节半屈位 远侧指肩关节轻微屈曲 各指的关节屈曲位置较一致 手外伤后 特别是估计日后关节功能难以恢复正常 甚至会发生关节强直者 在此位置固定 可使伤手保持最大的功能 断指再植是显微外科的精细手术 它不仅需要将离断的血管重新吻合 恢复指体的血液循环 而且需要彻底清创和完成骨骼 神经 肌腱和皮肤的整复 术后还要继续完成各方面的综合治疗和功能锻炼 分类 按肢体离断的程度分类 完全断离 不完全断离 按肢体损伤的性质分类 整齐损伤 不整齐损伤 现场急救及处理 原则是生
3、命第一 肢体第二 止血包扎保存离断指体 迅速转运 1 患者的护理 首先注意病人的全身情况 根据神志 脉搏 呼吸 血压等判断有无休克或合并颅脑 胸 腹部等重要脏器损伤 应以抢救生命为主 肢体完全离断者 一般血管回缩后可自行闭塞 采用加压包扎夹板固定就能止血 如断肢 指 残端有搏动性出血 现场如有条件 可用止血钳夹住血管断端 但不可钳夹血管过多 以利血管吻合 用止血带应记录应用的时间 每小时放松1次 肢体如有多处骨折 应固定好患肢 防止造成附加的血管损伤 保持离断肢体干燥 切忌用任何液体浸泡 较大的肢体断离 失血量多 现场初步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院 途中应注意平卧 保暖 给热饮
4、料等抗休克措施 并要建立静脉通路 必要时可输血 右旋糖酐 葡萄糖盐水等 继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况 气压止血带的使用 2 断离肢体的保存 断离肢 指 应冷藏保存 肢体用清洁布类包裹 外用塑料袋馐 周围置冰块 断离肢 指 禁忌直接浸泡在冰块或冰水中 3 断肢 指 再植的时限 指在常温下 肢 指 断离至重建血循环的时间 即热缺血时间 热缺血时间一般不超过6小时 如气温低或经过冷藏 则相延长时限 所以再植的时限与肢体损伤的程度 环境温度 断肢 指 保存方法等条件有关 一般认为夏季为6 8小时 冬季为10 12小时 护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作 断指再植指体的条件 断指是否适应
5、再植 首先要看指体的条件 只要两端指体结构完整 无明显挫伤及多发骨折 这类断指具备再植条件 指体有轻度挫伤 且未伤及两侧血管神经及指背静脉 这类断指也可施行再植 若断指有明显挫伤 结构缺乏完整性 是不适应再植的 所以在选择适应症时应了解致伤原因 以便对指体的条件再植难易有一粗略的估计 一 术前护理 1 心理护理患者均为意外伤 突如其来的打击难以承受 大多数患者对再植技术缺乏了解 加之医疗费用高 担心手术能否成功 是否影响正常的功能 外观 担心今后的生活 工作等 从而造成心理压力大而焦虑不安 我们应随时与患者沟通 了解其心态和顾虑 根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持 为了更好地服务患者
6、我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片 术前让患者观看幻灯片 了解断指再植手术的方方面面 展示成功病例的术前术后照片对比 消除其不良心理 增强治疗信心 积极配合手术 2 术前准备常规做术前检查 抗生素皮试 TAT皮试 备皮 通知患者禁食 水 急诊来院禁食水未达4h 应及时通知手术室 注意防止发生麻醉反应导致误吸 保护好断指 无菌敷料包扎伤口 正确缚扎止血带 松紧度适宜 扎止血带的时间越短越好 一般不超过1h 必须延长阻断血流时间 应每隔1h放松1 2min 以恢复局部血流 力争在伤后6h内进行再植 以提高手术成功率 二 术后护理 1 一般护理将术后患者安置在已准备好病房内 全麻患者应专人守护至麻
7、醉消失为止 以防在清醒过程中再植指发生无意识损害 臂从麻醉要及时对患者进行劝慰 交待术后注意事项 消除紧张情绪以提高对疼痛的耐受力 病室要求安静 舒适 温度保持25 32 温度50 60 自然光线充足 室内每天用1 200的84消毒液拖地两次 为预防缺氧引起的恶心 呕吐 头昏 可在空调下面置一盆干净自来水 或挂湿布或地面洒水 窗户不要关得太紧 并定时通风 必要时给予氧气吸入 室内绝对禁烟 禁点蚊香 禁喧哗并避免多人探视 2 体位的护理患者1 7天严格卧床 平卧位 7 10天后可侧卧 半卧位 患肢抬高 高于心脏水平10 20cm 伤手烤灯保暖 用60 100w罩灯局部照射 照射距离为30 40c
8、m 3 饮食指导鼓励患者进高热量 高蛋白 高维生素饮食 从半流质过渡到普食 少量多餐 多饮水 多进粗纤维食物防止便秘 禁止饮酒 吸烟 忌食辛辣刺激性食物 以防止血管痉挛的发生 4 药物应用根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素 肌注罂粟碱 静滴低分子右旋糖酐 口服阿司匹林等抗凝 解痉药物 及时补充液体量防止休克的发生 指体色泽 通过一看二摸三试验 即看颜色 摸温度及张力 试验毛细血管反应 每30 60min观察一次 再植指体皮肤颜色应红润或与健侧皮肤颜色一致 若指体颜色苍白且指腹张力下降 说明断指处于缺血状态 可由动脉痉挛或栓塞引起 此时可肌肉或静脉注射罂粟碱 同时分析发生原因予
9、对症处理 如镇静 止痛 保暖等 若指体呈暗紫色 且指腹张力加大 说明静脉回流障碍 此时可抬高患肢 拆除部分皮肤缝线 或指端侧方小切口放血 肝素盐水擦拭伤口来缓解症状 上述处理无效 再行手术探查 指体温度 术后可用半导体皮温计测量肢体温度 测量时应做到 定点 定位及测量时压力恒定 一般术后10天内每小时测皮温1次 测温应在烤灯关闭后15分钟进行 避免误差 测温时应同时测健侧肢体的相应部位 记录对照 再植指体的皮温为33 35 与健指温度基本相同或低1 2 如低3 以上 则说明血循环出现障碍 指腹张力 如指腹张力大且出现指体色泽发紫 则表示静脉回流障碍 如指腹张力低下 色泽由潮红转为苍白 则表示动
10、脉供血障碍 毛细血管反应 正常指标 测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲 此时被压的皮肤或指甲呈苍白色 一旦移开压迫后 皮肤毛细血管充盈在1 2s内恢复 如果指体供血障碍 不仅指体呈苍白 而且也测不出这一毛细血管回充盈现象 这说明发生动脉危象 如果指体呈灰紫色 指温低 测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应 但充盈时间极为缓慢 指端侧方切开处溢出紫色静脉血 此仍属于动脉供血障碍 以上现象属静脉血反流所致 如果指体由红润转变为紫红色 毛细血管回充盈现象迅速 说明断指静脉回流大部受阻 若指体变为暗紫色 指腹张力明显增高 无毛细血管回充盈现象 侧方一经切开放血 先流出暗紫色血液 后流
11、出鲜红色血液 指体又可恢复毛细血管回充盈现象 说明静脉回流障碍而发生栓塞 指端侧方切开放血 方法 在指端经酒精消毒后 用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm 长为5mm的切口 根据出血速度 颜色来判断 切开1 2秒内即流出鲜红色血 用生理盐水棉球边擦边流 则说明指体循环正常 如果切开后不出血 用力挤压于切口处挤出少许血液 说明动脉供血障碍 若切开后待3 5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液 并继续缓慢向外溢血 系指体组织内的静脉血回流 指体无动脉供血 如果切开后立即流出暗紫色血液 不久又流出鲜红色血液 且流带较快 指体由紫变红 说明指体静脉回流障碍 如果切开后流出一些暗紫色血液 量较少
12、以后不再流出 但从切口处渗出一些血浆液 这说明断指先发生了静脉危象 继则又发生了动脉危象 已丧失探查条件 以上五项观察指标综合起来在血管危象中的表现是 1 动脉危象的表现2 静脉危象的表现3 断指缺血时间过长再植后的临床表现 动脉危象的表现 从颜色观指体苍白 无毛细血管回充盈现象 指腹张力低 手指萎瘪 指温下降 常比健指低4 5 指端侧方切开无鲜红色血液流出 术后1 3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛 并立即肌注罂粟碱30 60mg 注意保温及镇痛对症处理 经观察10 30分钟 若系动脉痉挛所致 以上症状渐渐消失 直至完全恢复正常的血液循环 如果经上述处理 又经延长观察时间 症状仍无改变 应
13、怀疑动脉栓塞 需行手术探查 当指体由红润变为灰色 但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象 指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液 速度缓慢 而指温低 指腹瘪 以上现象仍是动脉危象 这一现象说明再植指静脉通畅 颜色及出血静脉反流所致 静脉危象的表现 从颜色观指体发紫 毛细血管回充盈反应由迅速变为消失 指腹张力明显增高 指温下降 指端侧方切开后立即流出暗紫色血液 继之又流出鲜红色血液 此时手指毛细血管回充盈现象重新出现 指温逐渐回升 然而指腹张力仍无改善 以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍 如果经指端切开后 溢出少量暗红色血液 继之于切开处渗出血浆样物 仍无毛细血管反应 指温不升 指体仍显暗紫色 张力稍高
14、这一现象说明静脉危象后又继发发生动脉危象 此时已丧失了手术探查的时机 断指缺血时间过长再植后的临床表现 指体呈蜡白色 指温偏低 毛细血管回充盈现象消失 指腹张力增高 指端侧方切开处能迅速流出鲜血 经治疗1 2天后 指体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红色 指温略有回升 毛细血管回充盈渐渐开始出现 指腹张力偏高 指端侧方切开处仍流出鲜血 6 疼痛护理和禁烟指导 疼痛 精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素 耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害 让患者在疼痛时就要告诉医生 采取止痛措施 术后3天常规使用止痛药 执行各种治疗 护理操作时要轻柔 以减轻或避免疼痛 同时注重心理护理 消除患者的紧张心理
15、 断指再植术后绝对禁止吸烟 因为吸烟及被动吸烟 手部血液循环发生持续痉挛 血流量大小均为手指成活与否的关键 吸烟极易导致再植失败率30 以上 因此 为了你自己和他人的手指存活 必须绝对禁止在手外科病区吸烟 7 功能锻炼 1 术后第7天至第10天采用讲解 示范等方法指导伤者用健肢固定伤指 主动运动伤肢中健指的指间 掌指关节等 每日6次 每次30min 2 钢针内固定者术后4周拔除克氏针48h后 进行伤指指间关节和掌指关节主动曲伸 对指 对掌练习 主动运动要轻柔 缓慢 逐渐加大力度 当达到极限角度时 保持10min 20min 如此反复伸屈 运动幅度由小到大 锻炼初期每次活动10min 20min 每日3次 4次 以后每日或每周增加次数及活动时间 达到每次30min 每日6次 3 术后第6周着重训练伤指动作的灵活性 协调性和精确性 练习抓 捏 握 如捏气球 拣玉米粒 握木棍 使用筷子等 并且训练两手协同操作的能力 如打结 解 系纽扣 打字和弹琴等 每日6次 每次30min 40min 日常生活中 尽量做到生活自理 4 术后第9周开始增加被动活动及抗阻力活动 伤指锻炼内容为掌指各方向的活动以及对掌 对指 握拳 伸拳等 可以用螺丝与螺帽等工具训练指力 谢谢
