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1、第三节老年人吞咽困难的评估及管理 1 主要内容 吞咽困难结果的临床应用 与吞咽有关解剖生理 吞咽功能评估 1 2 3 3 4 2 概述 概念 吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程 吞咽分期 口腔准备期口腔期咽期食管期 随意控制 不随意控制 3 一 口腔准备期 oralpreparatorystage 定义 指摄入食物到完成咀嚼的阶段 发生于口腔主要是纳入食物 对食物加工处理 4 基本生理过程 食物被放置在舌上 咀嚼运动舌的作用 形成食团 5 二 口腔期 oralphase 定义 指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段 主要是食团的形成和运送到咽部的过程 6 三 咽期 pharyng
2、ealphase 定义 是指吞咽动作开始于食团进入咽部 结束于环咽肌松驰 食团进入食道 7 四 食管期 esophagealphase 定义 是指食物通过食管进入胃的过程 食物经贲门进入胃内 喉部下降 咽肌开放 8 吞咽的生理过程 AB 口阶段 CD 咽阶段 E 食管阶段 9 吞咽困难 吞咽困难是指食物从口腔至胃 贲门运送过程中受阻而产生咽部 胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉 10 吞咽困难形成的原因 1 生理性原因2 病理性原因3 其他因素4 心理因素 11 生理性原因 1 消化液分泌量减少 尤其唾液减少2 牙齿脱落 不能充分切碎大块食物3 吞咽运动障碍 吞咽无力 咽下困难4 食管肌肉蠕动减慢
3、 食管排空时间延缓5 反射迟钝 吞咽反射 收缩 蠕动不同步 12 食管的三个狭窄 1 第一个狭窄 食管起始部 相当于环状软骨 距上切牙15cm 2 第二个狭窄 食管与左支气管交叉处 相当于胸骨角处 距上切牙25cm 3 第三个狭窄 食管穿过膈肌食管裂孔处 相当于剑突下 距上切牙40cm 图3 食管结构图 13 病理性原因 1 脑血管病变后遗症 2 反流性食管炎 3 食管裂孔 4 舌后坠 5 食道狭窄或肿瘤压迫 6 口腔出血 血块阻塞呼吸道 14 心理因素 1 精神过度紧张 2 抑郁症 3 思维 精神异常 4 情绪激动 躁动 5 情绪过于悲伤 思虑 6 进食时说笑 哭泣 15 其他因素 1 进食
4、速度过快 不咀嚼 大口吞咽 2 进食姿势 长期卧床进食 食物通过食道很慢 引起食物积聚食道 3 进食种类 食入大块食物或干硬食物 或一次食入量太多 4 进食方法不正确 16 吞咽困难的临床表现 吞咽时的临床表现 1 饮水时常有呛咳 严重时少量饮水即有反应 吞咽时或吞咽后出现咳嗽 2 进食时常常胸口有食物堵塞感 感觉喉咙中有块状物 或食物黏着于食道内 有异物感 3 流涎 鼻反流 17 吞咽困难的临床表现 吞咽后的临床表现 1 进食后常有声音嘶哑 浑浊 发生湿润低沉 2 进食后突发咳嗽 呼吸困难 气喘 颜面发绀 3 进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中 18 吞咽障碍的影响 失去对饮食兴趣忧郁症害
5、怕饮食对饮食感到不适虚弱 不健康 营养不良和脱水危险 19 吞咽障碍的影响 生理与心理影响 影响患者生活质量 沮丧 孤立 焦虑 悲痛 给照顾者带来极大的苦恼和负担 失去亲朋好友的社会极大的社会影响与保健成本 20 吞咽障碍的评估方法 间接评价方法 临床检查法 反复吞唾液试验 饮水试验 糊餐测试等 功能性检查 放射学检查 X光检查 内窥镜检查 喉镜检查 测压检查 咽部放射性核素扫描 超声检查 表面肌电图 脉冲血氧定量法 21 一 临床检查法 询问病史 神经系统疾病 5天卒中占50 2周后仍有10 28 存在吞咽困难老年人 占70 90 50 老人有进食困难导致营养不良头颈肿瘤史脑外伤心血管系统长
6、期用药史 如帕金森药 抗抑郁药 抗胆碱药 利尿药 镇静麻醉药等 22 一 临床检查法 询问病史 23 二 反复唾液吞咽试验 1 患者取坐位或抬高床头30度2 检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间 嘱患者做吞咽动作 当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位 即判断完成一次吞咽动作 口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽 3 嘱患者尽力反复吞咽 30S内完成3次吞咽动作则试验通过 初步判断患者无吞咽障碍风险 小于3次则示患者有吞咽障碍风险 须进一步评估 24 三 饮水试验 听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处 嘱老人饮一口水 正常人在8 10秒后可听到喷射性杂音 若食管梗阻或运动障碍 则听不到声音 或声音延
7、迟 甚至将水呕出 可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻的方法 25 四 洼田饮水试验 1 患者端坐或抬高床头30度 2 将30毫升温开水嘱如往常一样喝下 3 观察所需时间和呛咳情况 结果 1级 能1次并在5s内饮完 无呛咳 停顿 2级 1次饮完 但超过5s 或分2次饮完 但无呛咳 停顿 3级 能1次咽下 但有呛咳 4级分2次以上咽下 但有呛咳 5级 频繁呛咳 不能全部咽下1级为正常 2级为可疑吞咽障碍 进食时取适当头前屈位 4级 5级者须留置胃管 行吞咽功能训练 3级须行糊餐测试 26 四 洼田饮水试验疗效判断标准 治愈 吞咽障碍消失 饮水试验评定1级有效 吞咽障碍明显改善 饮水试验评定2级无效 吞
8、咽障碍改善不显著 饮水试验评定3级以上 27 五 糊餐试验 备物 28 配制方法 29 五 糊餐试验 1 检查患者的状况是否适合测试 神志 精神 合作能力 口腔情况等 2 让病人坐直或抬高床头30度3 向病人解释试验的目的以取得配合 4 准备一杯100ml的水 5ml的汤匙一个 增稠剂和血氧饱和度测量仪 5 把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中 30 6 搅拌成匀称特稠糊状物 7 监测患者的SaO2 注意观察喂食前 喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降8 每次用5ml的汤匙给病人喂食 至喂食完毕 9 观察患者有无吞咽困难的症状 10 糊餐测试通过者 进食糊餐 将流质改为特别粘稠状11
9、糊餐测试失败者 给予留置胃管 行吞咽功能训练 31 吞咽困难的评价标准 来自日本康复学界 分为0 10分 分数越高表示吞咽困难的程度越低 10分表示正常吞咽 该量表包含康复训练方法的选择 以营养摄取为线索反应经口进食的能力 分级较细 六 吞咽困难分级量表 32 分数评价内容1不适合任何吞咽训练 仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练 仍不能经口进食3可进行摄食训练 但仍不能经口进食4在安慰中可能少量进食 但需静脉营养51 2种食物经口进食 需部分静脉营养63种食物可经口进食 需部分静脉营养73种食物可经口进食 不需静脉营养8除特别难咽的食物外 均可经口进食9可经口进食 但需临床观察指导10正常摄食
10、吞咽能力 33 疗效判定标准 大于等于9分 基本痊愈提高6 8分 明显好转提高3 5分 好转1 2分 无效 34 喂食前准备 进食姿势 正确进食姿势 四 要素桌子不能过高 最佳高度 坐位时餐桌面平脐前倾姿势足跟着地坐椅有靠背 标准喂食 35 标准喂食 喂食前准备 物品准备 5ml汤匙 垫布 宁静环境食物准备 糊餐 糊饭 碎饭 正常餐等 36 喂食时 喂食者姿势 与患者视线在同一水平 速度与份量 每次5ml 审查吞咽后才喂下一汤匙检查口腔有无残余食物 指导进食吋不可谈话 观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时 立即停止喂食 37 喂食后 清洁口腔指导 协助病人坐起30分钟 小时记录进食的份量
11、进食的情况 38 吞咽困难预防与护理 1 老人进食环境2 老人进食姿势3 老人膳食种类4 老人正确进食的要求 39 老人进食环境 1 环境清洁 卫生 2 无异味 3 无不良影视图像干扰 4 安静 无噪音干扰 40 老人进食姿势 1 坐位 坐正直 上身稍前倾 头略低 下颏微向前 2 卧位 抬高床头30 50 角 头转向一侧 护理员侧 或将后背垫起呈坐位姿势 41 油类25g 30g 0 5 0 6两 盐6g 奶类及奶制品300g 6两 大豆类及坚果30 50g 0 6 1两 谷类 薯类及杂豆250 400g 5两 8两 水 1200毫升 畜禽肉类50 70g 1 1 4两 鱼虾类50 100g
12、1 2两 蛋类25 50g 0 5 1两 蔬菜类300 500g 6两 1斤 水果类200 400g 4 8两 图4 老人所需营养平衡膳食图 42 表一 老人膳食种类及原则 1 43 表二 老人膳食种类及原则 2 44 表三 老人膳食种类及原则 3 45 老人进食要求 一 1 保持环境 姿势 饮食种类正确 每次进食要少量 以汤匙1 3的食物为宜2 老人进餐不要限时催促 应鼓励老人细嚼慢咽 不要进食太快 也不能拖延时间太长 并注意食物温度3 要干稀搭配 每次都要有汤或粥 不要食用干硬 粘滞的食物4 老人保持情绪稳定 避免不良的刺激 46 老人进食要求 二 5 对有刺 骨头的菜 先将刺 骨头剔除
13、6 食物温度要适中 过冷 过热均会损伤口腔和食管壁的粘膜 影响吞咽 7 长期卧床老人必须抬高床头喂饭 20 后再放下 以免食物返流 引起噎食 8 吞咽困难的老人 可吃碎食 必要时 鼻饲灌注匀浆膳 47 鼻饲注入饮食方法 1 抬高床头30 50 角 2 抽取胃液 确认胃管确实在胃内 3 注入20 30ml温热水润滑冲洗胃管 4 注入鼻饲液温度38 40 250 350ml 次 速度适中 约15 注完 5 再次注入20 30ml温热水冲洗胃管 6 包裹 固定胃管 20 30 后放平床头 48 鼻饲注入饮食注意事项 1 胃管必须完好通畅 2 注入食物前必须确定胃管在胃内 3 食物温度 注入速度 压力符合要求 动作轻柔 4 每次注入前后均应用温热水冲洗胃管 5 首次要少量注入 逐渐加大用量 6 注入后不要立即放平床头 防止逆流 7 护理员洗手 餐具及用品应清洁消毒 49 50
