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1、脑挫裂伤护理查房 2020 6 9 1 一 病情介绍 2 一 病情介绍 患者范 女 74岁 于2013 6 16急诊入科 患者5小时前头部受伤 当时无昏迷 感头痛 头昏 恶心 呕吐胃内容物 当即送往潜山县医院 头颅CT示 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 枕骨骨折 给予对症处理后转来我院 平车送入ICU病房 见神志呈嗜睡状 精神萎靡 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反应灵敏 GCS14分 3 一 病情介绍 测T 36 7 P 72次 分 R 17次 分 BP 177 74mmHg 恶心 呕吐胃内容物数次 入院诊断 1 闭全性颅脑损伤 多发脑挫裂伤 双额 左颞 蛛网膜下腔出血 左侧硬膜
2、下血肿 枕骨骨折 2 全身多处软组织伤 3 胆囊结石 复查CT见脑内血肿较前有所增多 医嘱给予止血 抑酸 镇吐 补液等对症处理 4 一 病情介绍 6 20迁回病房 见神志呈清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反应灵敏 GCS15分 生命体征尚平稳 仍有呕吐 当日拔除尿管 6 22停特级护理 6 23再次留置尿管 查生化示 钠108 氯74 白蛋白182 血糖6 53 医嘱予口服及静脉泵入浓钠 下午复查钠113 氯81 5 一 病情介绍 6 24复查钠130 7月7日复查电解质 钾4 0 钠142 氯111 7月7 8日间断发热 最高体温达40 0 医嘱予解热 营养神经 抗癫痫 抑酸等对
3、症处理 6 二 相关知识 7 二 相关知识 闭合性脑损伤脑损伤时 硬脑膜未破裂 脑组织与外界不相通者 称为闭合性脑损伤 8 二 相关知识 根据脑损伤发生的时间分类 1 原发性脑损伤 即脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤 2 继发性脑损伤 即颅内出血 血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤 9 二 相关知识 脑挫裂伤脑挫裂伤是指头部外伤后 脑组织发生不同程度 不同范围的器质性损害 其特点是昏迷程度较深 持续时间较长 出现相应的神经系统症状 体征以及蛛网膜下腔出血 10 二 相关知识 病理特点 脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤 在脑表面或深层发生散在的或点状出血
4、甚至有脑组织的碎裂 同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿 11 二 相关知识 发生部位 脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧 后者称为对冲性脑损伤 特别是当枕部着力时 可产生额极 颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤 12 二 相关知识 临床表现 1 意识障碍 受伤后意识立即丧失 可持续数小时至数周以上 昏迷程度较深 持续时间长 意识清醒多为逐渐恢复 可出现躁动 意识模糊及嗜睡等现象 清醒后常有头痛 呕吐 如伴有蛛网膜下腔出血者 头痛常很剧烈 并有颈项强直 13 二 相关知识 2 生命体征改变 1 重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压 脉搏 呼吸及体温的变化 2 由于脑组织缺氧 血中二氧化
5、碳增高和酸中毒 一般呼吸慢而深 3 呼吸快 弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现 4 如脑挫伤严重 晚期可出现血压下降 脉搏速弱 呼吸骤停 病人常有体温升高 严重者可持续高热 14 二 相关知识 3 癫痫发作 1 脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作 以儿童多见 多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致 2 若有反复发作的局限性癫痫 应注意有颅内血肿的可能 3 晚期出现的癫痫 多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果 15 二 相关知识 4 局灶症状和体征 1 根据受伤部位 脑功能区受损 出现单瘫 偏瘫或偏侧感觉障碍 失语及偏盲等体征 2 颅神经受损时出现面神经 动眼神经 外展神经等麻痹症状 1
6、6 二 相关知识 3 伤后一侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者 为小脑幕切迹疝的表现 说明为严重脑水肿或颅内血肿引起 必须紧急处理 4 如伤后一侧瞳孔散大 对光反射消失 但患者意识情况良好者 多为动眼神经或视神经损伤引起 17 三 护理问题及措施 18 三 护理问题及措施 P1 意识障碍与颅脑损伤有关I 1 按时观察患者生命体征及神志 瞳孔变化 发现异常及时汇报医生 2 遵医嘱按时使用脱水剂 并且观察用药后的反应 3 躁动时适当约束 并且注意观察约束部位皮肤情况 4 鼓励家属多与病人交流 安慰病人 保持情绪稳定 O 患者现在神志清楚 病情平稳 19 三 护理问题及措施 P2
7、 颅内压增高与颅内血肿有关I 1 抬高床头15 30度 头部保持中位 避免前屈 过伸 侧转 以免影响脑部静脉回流 2 保持呼吸道通畅 低流量氧气吸入 3 观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染 持续物理降温 以减轻脑组织的耗氧量 4 遵医嘱按时使用降颅压药物 注意药液勿漏出血管 以免造成局部组织坏死 5 给予高纤维食物 防止便秘 O 现患者生命体征正常 无颅内高压出现 20 三 护理问题及措施 P3 清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关I 1 定时翻身叩背 经气管切开处吸痰 2 持续低流量吸氧 3 给予抗炎药物 防止肺部感染 4 必要时头偏向一侧 防止呕吐物误吸 O 现患者无咳嗽咳痰
8、 听诊肺部无明显湿罗音 21 三 护理问题及措施 P4 营养失调 低于机体需要量与消耗大于摄入量有关I 1 评估患者营养情况 包括毛发眼睛 嘴唇 口角 牙龈 皮下组织及肌肉等 2 病人予以清淡 低脂 适量蛋白质 高维生素 高纤维食物 多食蔬菜及水果 避免辛辣刺激性食物 O 患者现经口进半流食 22 三 护理问题及措施 P5 水 电解质平衡紊乱I 1 遵医嘱使用止吐药 补充电解质 纠正低血钠 低血钾 2 认真记录24h尿量 注意脱水剂与尿量的关系 3 及时监测电解质 应避免在输液肢体采血 输高渗透盐液时也应避免采血 4 长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质1 3次 可依病情增减 O 患者现电解
9、质基本正常 23 三 护理问题及措施 P6 便秘 与长期卧床 食物缺乏粗纤维有关I 1 行顺时针腹部按摩 2 定时喂温开水 3 指导用开塞露塞肛 必要时按医嘱使用缓泻剂 4 鼓励病人养成定时排便习惯 O 现患者能自行排便 24 三 护理问题及措施 P7 有受伤的危险与意识及肢体功能障碍有关I 1 遵医嘱给予镇静剂 2 床两侧加床栏 防止坠床 3 适当约束双手 4 向患者家属进行健康宣教 O 患者未发生任何意外 25 三 护理问题及措施 P8 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I 1 保持床铺清洁 干燥 无皱褶 2 q2h翻身 按摩受压处皮肤 翻身时防止拖拉等动作 3 定时给予温水擦浴 保持皮
10、肤清洁 干燥 O 患者皮肤完整无破损 26 三 护理问题及措施 P9 潜在并发症 癫痫 脑疝 感染 颅内 泌尿系 坠积性肺炎 应激性溃疡 下肢静脉血栓 有废用综合征的可能I 1 遵医嘱使用抗癫痫 抗炎 降颅压 脱水 止血 抑酸 化痰药物 2 保持呼吸道通畅 定时雾化 及时吸痰 q2h翻身拍背 3 指导功能锻炼 为患者做肢体被动运动 4 适当多喂水 以冲洗尿路 O 患者未发生并发症 27 三 护理问题及措施 P10 知识缺乏缺乏疾病相关知识I 1 耐心向家属讲解相关疾病知识 2 进行必要的健康教育和介绍 O 家属了解了部分疾病相关知识 28 三 护理问题及措施 P11 自理缺陷与长期卧床有关I
11、1 做好基础护理 保持床单元清洁 平坦 干燥 每日给予口腔护理 会阴护理 保持患者舒适 2 每2小时协助患者家属翻身叩背一次 鼓励患者自主咳痰 3 协助患者进食高蛋白 高维生素 高热量半流质饮食 4 每日下午被动活动各肢体关节 O 患者目前仍无法自理 29 四 出院指导 30 四 出院指导 1 遵医嘱服药 不能擅自停药 如出现头痛 呕吐 意识改变 必须及时到医院就诊 2 选择清淡 低盐 低脂 适量蛋白质 高维生素 高纤维素食物 多食蔬菜及水果 避免辛辣食物 保持大便通畅 3 按时复诊 31 谢谢 2020 6 9 32 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 33 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 34 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 35 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 36
