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1、手足骨科黄静 一例拇外翻病人的护理 2020 6 9 1 掌握拇外翻的功能锻炼 了解拇外翻解剖特点 熟悉拇外翻的病因及分型 治疗原则 掌握拇外翻的定义及临床表现 了解拇外翻治疗新进展 教学目标 2020 6 9 2 姓名 朱金兰性别 女年龄 55岁床号 11床住院号 201606263诊断 双足拇囊炎 病史汇报 2020 6 9 3 病史介绍 患者系双足大脚拐数十年 伴穿鞋困难及行走疼痛7 8年 双足拇趾外翻进行性加重 足拇趾内侧骨凸处穿鞋红肿 疼痛明显 左足更重 于2016年3月7日办理入院 体格检查 T 36 8 P 78次 分R 20次 分BP 135 85mmhg专科检查 双足拇趾明显
2、外翻畸形 第一跖骨头内背侧凸起明显 局部皮肤发红无破溃 背侧及内侧有压痛 第二足趾近侧趾间关节形成皮肤硬结 压痛不明显 骑跨于趾与第三足趾上方 双足及第二跖趾关节背面及跖面压痛 足纵弓 横弓正常 既往史 既往体健 无高血压 心脏病 糖尿病史 2020 6 9 4 3月7日患者入院后予入院知识宣教 积极完善各项检查 护理评估 疼痛评分4分 自理能力评分105分 Braden评分24分 Morse评分0分 3月15日在全麻下行 左足第一跖趾关节三维截骨矫形 韧带松解术 右足第一掌跗关节融合术 术后于15 45返回病房 双足拇趾于八字绷带加压包扎中 敷料外观有少许渗血 监测 BP140 95mmhg
3、P 80次 分R 18次 分 镇痛泵应用中 抬高患肢 保留导尿畅 医嘱予嘱其禁食水6小时 去枕平卧位6小时 并予抗炎 止痛 止血 护胃 促进骨折愈合 补液等对症治疗 护理评分 疼痛评分4分 自理能力评分50分 Brade评分20分 Morse评分10分 术后护理重点加强功能锻炼 消除肿胀并促进切口愈合 患者能积极配合治疗 患者切口愈合良好 予3月28日办理出院 病史介绍 2020 6 9 5 查体 一般检查 局部检查 一般检查要观察足部皮肤的状态 足部的血运情况 感觉 肌肉的状态 步态 局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成 2020 6 9 6 拇外翻 也叫大脚骨病 是指拇趾向外偏斜超过正
4、常生理角度的一种足部畸形 是目前最常见的足病之一 一般认为拇趾的外翻角 15 可诊断为拇外翻 15度 一 概述 2020 6 9 7 前后位观察和测量 拇外翻角 HVA 拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角 正常为15 20 第1 2跖骨间夹角 IMA 第1 2跖骨中轴线之夹角 正常为9 拇外翻时此角通常大于正常 2020 6 9 8 A为正常 B图中拇外翻角约15 C D E的拇外翻角以15 递增 2020 6 9 9 术前X片 术前LHVA38 15 IMA15 3 2020 6 9 10 术前X片 术前RHVA45 13 IMA20 23 2020 6 9 11 术后X片 术后LHVA0
5、 35 IMA4 18 术后RHVA10 91 IMA9 84 2020 6 9 12 拇趾外翻后 第一跖骨头内侧骨赘形成 与鞋面摩擦 形成滑囊炎 成为拇囊炎 2020 6 9 13 由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变 如锤状趾 跖骨痛 小趾滑囊炎 扁平足等 因此 又有人称拇外翻为 拇外翻复合体 或 拇外翻综合征 2020 6 9 14 文献报道拇外翻发病率从2 50 差别很大女性发病多于男性 男女比例约1 9 1 15 2020 6 9 15 近节拇趾和远节拇趾组成趾间关节 第一跖骨头与近节拇趾组成第一跖趾关节 第一跖趾关节背侧的拇长伸肌腱 第一跖趾关节腹侧的拇长屈肌腱 止点在拇趾基底外侧
6、 外侧籽骨的拇收肌 止点在拇趾基底内侧 内侧籽骨的拇展肌 二 解剖 2020 6 9 16 跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧 并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫 腓侧籽骨成关节 第1跖骨头远端呈椭圆形 与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节 2020 6 9 17 拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构 起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用 同时类似一个滑车增加了屈拇长 短肌腱的力量 2020 6 9 18 拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着 足背侧 足底侧 拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧 拇长屈肌腱通过内 腓侧籽骨间沟 向远侧止
7、于远节趾骨基底 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内 外侧腱两部分 分别经籽骨止于近节趾骨基底内 外侧跖面 2020 6 9 19 一 鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里 穿鞋过紧 前足受压是拇外翻的一个病因 在第二次世界大战后高跟鞋引进日本 但随之而来的是拇外翻患者快速增多 中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍 但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素 三 致病因素 2020 6 9 20 致病因素 二 遗传因素有专家研究报道 69 48 患者有家族史 其中55 的患者在20岁之前就出现了拇外翻至少50 以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻 2020 6 9 21 三
8、 足部结构异常第1跖骨内翻第1跖骨过长前足或拇趾的旋前跖趾关节形态异常扁平足 致病因素 2020 6 9 22 致病因素 其他因素 1 类风湿性关节炎 痛风性关节炎 2 小儿麻痹后遗症 3 创伤 2020 6 9 23 拇外翻 跖趾关节半脱位第一跖骨内翻 拇囊炎第2 3跖骨头胼胝第2趾锤状指第1跖趾关节骨关节炎 病理 2020 6 9 24 鞋的推挤及不平衡的肌力是拇外翻的可能诱因 它们均会加重拇趾外翻 第一跖骨内翻和第一跖骨籽骨关节脱位 2020 6 9 25 好发于成年人女性多于男性症状最多为拇囊炎 疼痛第2 3趾锤状指以及胼胝痛注意 畸形与疼痛不成比例 临床表现 2020 6 9 26
9、1 外观拇趾外翻畸形 部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史 线摄片 有拇囊处红肿 疼痛 穿鞋行走受限 2 1 拇外翻角 15 第一 二跖骨夹角 9 以上 2 第一跖趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成 严重者可产生骨性关节炎 3 足拇的跖趾关节轻度脱位 诊断 2020 6 9 27 HVA 25 或 和 IMA 13 拇趾跖趾关节对合欠佳 拇囊处疼痛 HVA在25 35 之间 或 和 IMA在13 16 之间 拇趾跖趾关节半脱位 可伴有跖骨头下胼胝体疼痛 锤状趾畸形等 HVA 35 或 和 IMA 16 拇趾跖趾关节脱位 可伴有其趾跖关节脱位 伴跖骨头下胼体疼痛 锤状趾 叠趾畸形等 分型 2
10、020 6 9 28 四 治疗原则 保守治疗 1 常规治疗2 辅助治疗3 按摩疗法4 家庭治疗 可以采取温水足浴或者热敷 缓解足部疼痛 促进血液循环 专业人员操作可帮助改变变形骨的位置 操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛 可使患者改变行走的方式 各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗 医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药 或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症 2020 6 9 29 保守治疗 减轻局部压力 穿宽松的鞋 消肿止痛 使用矫形支具 功能锻炼 能减轻症状 但不能纠正已发生的畸形 2020 6 9 30 足拇外翻的各种支具治疗 2020 6 9 31 手术治疗 目的 纠正拇趾外翻 HAA
11、 切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊 纠正增大的IMA 稳定足的内侧序列 重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节 调整跖骨头负重 处理外侧足趾病变 2020 6 9 32 手术方式 软组织手术1 内侧切口 切除拇囊 切除骨突 2 外侧切口 切断拇收肌腱止点 悬韧带和跖间横韧带 纵行切开关节囊 跖骨远端Chevron截骨术1 于第1跖骨头内侧作水平位 V 形截骨 开口向近端 截骨后将远端跖骨头向外侧推移3 5mm 切除多余骨质 固定截骨面 2 利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度 2020 6 9 33 手术方式 Weil截骨术 转移性跖骨痛 第一趾骨近节Akin截骨术 趾骨内侧楔形截骨 两
12、侧打孔 闭合截骨面 固定 适应症 DMAA增大且跖趾关节适合者 可单独使用 纠正单纯趾骨外翻 多于其他手术后拇趾仍有外翻时合用 不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人 可加重畸形 2020 6 9 34 第一跖趾关节融合术 跖趾关节骨性关节炎 对负重行走功能有一定要求者 Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术 2020 6 9 35 适合关节手术选择 2020 6 9 36 不适合关节手术选择 2020 6 9 37 如何做好围手术期的护理 2020 6 9 38 术前 P1 3月7日10 00知识缺乏缺乏疾病的相关知识I 1 告知患者该疾病的相关知识及治疗方法 2 解释术前需要配
13、合的注意事项 3 鼓励患者说出自己的需要 给予针对性处理 0 3月13日09 00患者已基本掌握疾病相关知识 2020 6 9 39 1 疼痛2 有血液循环障碍的危险3 生活自理能力下降4 有管道滑脱的危险5 有切口感染的危险6 知识缺乏缺乏术后功能锻炼相关知识 术后护理诊断 2020 6 9 40 P1 3月15日17 00切口疼痛 评分为4分 I 1 给予患肢抬高 利于静脉回流 2 遵医嘱使用止痛药物 正确应用镇痛泵 Ns250ml 氯诺昔康8mg 3 评估患者疼痛的程度 及时发现病情变化 告知患者在疼痛时及时告知医护人员 4 保证病人充足的睡眠缓解疼痛 5 指导患者采取放松技术 深呼吸
14、播放音乐 分散患者注意力 O 3月18日10 00患者主诉疼痛较前减轻 睡眠不受影响 评分为3分 3月19日患者主诉主动活动时感到疼痛 评分为2分 2020 6 9 41 P2 3月15日17 00生活自理能力下降 评分50分 I 1 备呼叫器 常用物品置病人床旁易取地方 2 保持床单元清洁整齐舒适 3 协助洗漱 更衣 床上擦浴 洗头 床上大小便 4 随时巡视患者 及时发现患者的需要 并给予满足 鼓励病人逐步完成各项自理活动 O 3月23日15 00患者住院期间生活需要得到满足评分为70分 2020 6 9 42 P3 3月15日16 40有管道滑脱的危险评分为3分 I 1 妥善固定 防止受压
15、 扭曲 折叠 2 教育告知病人注意事项 3 加强巡视 密切观察管道固定情况 4 悬挂防脱管标识牌 5 搬动病人时勿牵拉管道 O 3月18日15 00患者置管期间未出现脱管 2020 6 9 43 P4 3月16日09 00有血液循环障碍的危险 I 1 密切观察肢端颜色 温度 毛细血管充盈度 足部肿胀程度 2 评估患者疼痛的性质 3 抬高肢体20 30cm 有利于静脉血液回流 消除肿胀 不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节 4 指导患者及时报告麻木 刺痛或疼痛加剧情况 O 3月23日患者肢端血运正常 未出现血液循环障碍 2020 6 9 44 P5 3月16日09 00有切口感染的危
16、险 I 1 加强伤口护理 伤口渗液多时 及时通知医生 协助换药 检查伤口有无红 肿 热 痛症状 2 注意观察伤口有无渗出 密切观察伤口周围皮肤颜色 保持伤口敷料清洁干燥 3 密切观察体温变化情况 若有异常及时处理 4 遵医嘱应用抗生素预防伤口感染 0 9 NS100ml 盐酸头孢替安1 0g静脉滴入 O 3月28日15 00患者住院期间未发生切口感染 3 4 2020 6 9 45 I 1 术后当天为防止损伤血管出血不易活动 2 术后24小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动功能运动 拇趾关节的被动进行背伸 趾屈运动 防止神经肌腱粘连影响功能障碍 3 下地后前两周的活动量以室内活动 生活自理为宜 尽量不要做不必要的行走 4 两周后可增加活动量 术后六周左右一般截骨愈合 去绷带固定 穿较宽松鞋 6个月内不允许穿窄鞋或高跟鞋 P6 3月16日08 00知识缺乏缺乏术后功能锻炼相关知识 O 3月23日16 00患者基本掌握功能锻炼的方法 2020 6 9 46 一 继续加强患肢功能锻炼 训练足趾外展内收屈伸肌群 加强足趾跖训练 二 选用鞋头宽 鞋跟不宜太高 鞋跟高为2cm 4cm最佳 出院指导
