肺部感染性疾病83540ppt精选课件

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1、 第三章肺部感染性疾病烟台市中医院呼吸科杨华 第二篇呼吸系统疾病 肺部感染性疾病 InfectionsDiseasesofLung 病例分析其初步诊断及依据 男性 28岁 因高热 咳嗽 胸痛三天入院 三天前淋雨后出现高热 体温达39 2 畏寒 咳嗽 伴右侧胸痛 无皮疹 咯血 既往体健 体查 BP100 60mmHg 急性热病容 口角疱疹 右下肺叩诊呈浊音 可闻及支气管呼吸音 心率96次 分 律齐 无杂音 腹平软 无压痛 肝脾不大 余 血象 WBC11 0 109 LN86 X线 右下肺大片密度增高影B超 右胸腔少许积液 第一节肺炎概述 概念指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 流行

2、病学世界范围内 Respiratorytractinfections是严重的医疗问题 肺炎的发病率和死亡率高 2001年我国居民死亡原因顺位 城市农村 顺位原因死亡率 10万 顺位原因死亡率 10万 1恶性肿瘤135 59 10万1呼吸系病133 42 10万2脑血管病111 01 10万2脑血管病112 60 10万3心脏病95 77 10万3恶性肿瘤105 36 10万4呼吸系病72 64 10万4心脏病77 72 10万5损伤和中毒31 92 10万5损伤和中毒63 69 10万 卫生部卫生统计信息中心 健康报 2002 4 20 美国的社区获得性肺炎流行病学资料 社区获得性肺炎每年发病

3、560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率 门诊1 5 住院12 ICU40 1 NiedermanMS etal ClinTher 1998 20 8202 ATS AmJRespirCritCareMed 2001 163 1730 Communityacquiredpneumonia CAP 肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁易感人群结构改变 老年化 免疫抑制剂 合并慢性疾病 大手术等 院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧 病因 肺炎的发生取决于两个因素 病原体 数量多 毒力强肺炎宿主 免疫

4、防御系统损害 入侵途径 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 误吸胃肠道的定植菌 通过人工气道吸入环境中的致病菌 分类 解剖分类病因分类患病环境分类 解剖分类 大叶性肺炎 大叶性肺炎大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎CT片肺窗 右中叶肺炎CT片纵隔窗 解剖分类 小叶性肺炎 支气管肺炎大体病理标本 解剖分类 间质性肺炎 间质性肺炎病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎CT片肺窗 病因分类 非感染性 理化因素所致肺炎感染性 1 细菌性肺炎 bacterialpneumonia 2 非典型病原体所致肺炎 支原体等3 病毒性肺炎 viralpneumonia 4 真菌性肺

5、炎 fungalpneumonia 5 其他病原体所致肺炎 原虫 寄生虫等 患病环境分类 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 医院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 社区获得性肺炎 CAP 定义指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 以G 球菌为主 肺炎球菌占40 50 Communityacquiredpneumonia 医院获得性肺炎 HAP 定义指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 以G 杆菌为主 发热 咳嗽

6、咳痰 原呼吸症状加重 脓血痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合 坏死 形成多发性脓肿 常累及双肺下叶 临床表现 诊断 确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体 确定肺炎诊断 诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴有胸痛 发热肺实变体征或 和 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴有胸腔积液以上1 4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病 鉴别诊断 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润 评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗 门诊 入

7、院甚或ICU 和给与何种治疗至关重要 建议CAP住院治疗的指标 年龄 65岁存在基础疾病或相关因素 10项 P17体征异常 6项实验室和影像学异常 7项具备上述情形之一 尤其是两种情形并存时 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 99 重症肺炎的诊断标准 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 分3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气4 血压 90 60mmHg5 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50 6 少量 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需透析 确定病原体 病原体的确定对治疗有重要的指导作用 痰 标本采集方便 最常用 纤

8、支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗 BAL 经皮细针抽吸血及胸腔积液培养 什么是合格的痰标本 标本必须新鲜 室温下采集 立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检 鳞状上皮细胞 10 低倍视野 白细胞 25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5痰标本采集最好在使用抗生素前 以提高培养的阳性率 如何判断细菌培养结果 可判断为致病菌的 痰培养 细菌浓度 107cfu ml 或连续分离到相同的细菌 浓度105 106cfu ml 两次以上 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本 细菌浓度 103cfu ml 经纤支镜或人工气道获得的标本 细菌浓度 105cfu ml BAL 细菌浓度 104cf

9、u ml 治疗 抗感染治疗 最重要对症支持治疗并发症的处理 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择覆盖可能病原体的抗生素 抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 选择体外试验敏感的抗生素 经验性治疗 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 大环内酯类青霉素第一代头孢类喹诺酮类 经验性治疗 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 第二代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类 经验性治疗 需要住院的社区获得性肺炎 第二 三代头孢类单用 或联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 经验性治疗 医

10、院获得性肺炎 第二 三代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 经验性治疗 重症肺炎 第三代头孢类 联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂 联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上 同时支持治疗也很重要 包括呼吸支持 循环支持和营养支持 治疗后初评价 治疗后48 72小时对病情进行评价有效 体温下降 呼吸道症状改善 WBC恢复 X线病灶吸收一般出现较迟 维持原治疗方案 无效 症状无改善或加重 或一度改善复又恶化 需仔细分析原因 做必要检查 重新调整治疗方案 肺炎球菌肺炎 Pneumoc

11、occalpneumonia Definition 由肺炎球菌 pneumococcus 或称肺炎链球菌 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变 临床以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 起病急骤 Etiology 肺炎球菌为G 双球菌 其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 共86个血清型 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎链球菌电镜图片 Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1 9 12型 3型毒力最强儿童致病菌以6 14 19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光 高温和石炭酸等消毒剂敏感 病理生理 荚膜肺泡壁水肿 不损害肺泡结构 WBC RBC渗出累及肺段甚至肺叶病理改变

12、 主要病变为渗出性炎症及实变充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期消散后肺泡结构完全恢复正常 偶可由于荚膜粘液层增厚 干扰吞噬 可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿 严重病变可引起通气 血流比例失调而致缺氧 大叶性肺炎病理切片 灰色肝样变期 正常肺组织病理切片 ClinicManifestation 健康的青壮年 老年 婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨 疲劳 醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1 2周 ClinicManifestation TypicalSymptom畏寒高热胸痛咳铁锈色痰 rustysputum ClinicManifestation TypicalSigns

13、肺实变体征高热后出现口唇疱疹 LaboratoryExamination 血常规 WBC或中性粒细胞比例痰涂片 革兰氏染色革兰氏染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌痰培养 Imageology 早期 充血期 肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀 淡薄片影 肝变期 大片密度均匀 致密阴影 呈肺叶或肺段分布 有支气管充气征 消散期 密度轻淡 呈散在 不规则的片状阴影到斑片 点状影 有 假空洞 征 典型x线表现 大叶性肺炎表现 右上大叶性肺炎 正位 右肺中叶大叶性肺炎 正位 右肺中叶大叶性肺炎 侧位 Complication 感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎 Diagnosis 症状 高热 胸痛和咳

14、铁锈色痰等体征 口唇疱疹 肺实变等典型肺部X线片金标准 病原学诊断 Therapy 抗菌治疗支持治疗并发症的处理 抗菌治疗 首选青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢 新喹诺酮类多重耐药菌株者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天 或热退后3天停药 改静脉用药为口服用药 维持数日 支持治疗 卧床休息营养支持 高能量 高维生素补给对症处理 退热 补液等 重症肺炎的治疗 一 广谱抗菌药足量 联合用药二 抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的使用 维护重要脏器功能 糖皮质激素应用 其他 并发症处理 脓胸 心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭 氧疗 机械通气 葡萄球

15、菌肺炎 Slaphylococcuspneumonia 葡萄球菌肺炎 概述 是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症 多为金葡菌 亦可由表皮葡萄球菌引起 病情重 常发生于免疫功能已经受损的病人 健康人较少患此病 特点 高热 咳大量脓血痰 迅速出现器官功能衰竭 易形成肺脓肿 葡萄球菌肺炎 病因 发病机制 葡萄球菌为 球菌 有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类 后者一般不致病 致病物质 毒素与酶 病因 发病机制 血浆凝固酶 毒素 杀白细胞素 溶血素 溶组织酶 透明质酸酶 青霉素酶 使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬 延缓中性粒细胞聚集 破坏白细胞 溶血 组织破坏和有利于细菌扩散 耐青霉素菌株达90

16、以上 葡萄球菌肺炎 侵入途径 病理 原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段 化脓性支气管 支气管炎 向邻近气道和肺泡蔓延 肺段 大叶甚至一侧肺组织炎症 血源性感染者多发性小脓肿 原发性呼吸道吸入 血源性感染 葡萄球菌肺炎 1 全身症状 起病多急骤 寒战高热 呈驰张热或不规则热 病情严重者可早期出现周围循环衰竭 院内感染病例起病稍缓慢 2 呼吸系统症状 咳嗽 咳大量脓痰或脓血痰 胸痛 呼吸困难 发绀 经血行感染引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症为主 常可没有呼吸系统症状 3 体征 肺实变征 临床表现 葡萄球菌肺炎 血Rt WBC15 109 L 中性粒细胞常在90 以上 核左移及中毒颗粒痰涂片 大量中性粒细胞及 球菌血培养 药敏 线检查 实验室及X线检查 吸入感染者 血源性 主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润 肺脓肿 肺气囊 脓胸及脓气胸 两肺多发性小片状浸润 小液平 小气囊及胸膜浸润 葡萄球菌肺炎 脓胸 脓气胸 常见较少见者有化脓性关节炎 心包炎 脑膜炎 脑脓肿 肝脓肿 并发症 葡萄球菌肺炎 诊断与鉴别诊断根据全身毒血症状 咳嗽 脓血痰 升高显著 N升高 核