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1、 感染性休克护理查房ICU2015 10 主要内容 2 护理诊断及措施 3 疾病相关知识 1 2 病史简介 基本资料 患者 xxx 男性 年龄 67岁1 患者因呈昏迷状 呼之不应 以 间断发热一月余发现左肾占位一月 意识障碍20余天 加重1天2015 10 2116 10于内四科医生及护士转入我科2 入院诊断 感染性休克 查体 1 查体 体温38 6 脉搏112次 分 呼吸23次 分 血压110 70mmHg 瞳孔对光反射迟钝 呼吸急促 两肺呼吸音粗 可闻及湿性罗音 心率112次 分2 患者发病来 昏迷状 瞳孔对光反射迟钝 呼吸急促 呼唤睁眼 伴有咳嗽 痰液不易咳出3 既往史 既往体健 出生于
2、原籍 无外地久居史 病史简介 2015年9月20日转新疆医学院 9月22日住院期间患者突然出现躁动不安 胡言乱语 不认家人 不配合治疗 出现大小便失禁 行头颅CT未见明显异常 反复腰穿 多学科会诊考虑 结核性脑膜炎 报病重 于ICU插胃管 尿管 抗感染 抗结核 降颅压 支持对症治疗 患者症状减轻 能简单回答问题 进食 进一步检查明确诊断 结核性脑膜炎 左肾肿瘤 期 多发亚急性期脑梗塞 腔隙性脑梗塞 肺部感染 病史简介 2015年10月16日出院 返回83团医院继续治疗 昨日午间出现嗜睡 呼之能应 不能回答问题 今日症状加重 呼之不应 故家人急送入本院急诊科急诊科以 结核性脑膜炎 收住内四科 病
3、程中 患者精神 饮食差 夜眠欠佳 无头晕 心悸 胸痛 胸闷 气短 腹胀 腹痛 有大小便失禁 体力下降 体重变化不明显 入院后报病危 吸氧 监测血氧饱和度 心电监测 积极抗炎 止咳化痰 降颅压 免疫 支持对症治疗 完善相关检查患者家属要求入ICU进一步治疗 请会诊同意后转科 病史简介 2015年10月21日16时10分转科时的情况 患者呈昏迷状 呼之不应 以 间断发热一月余 发现左肾占位一月 意识障碍20余天 加重1天 患者转入我科后予以卧床休息 控制体温 保持呼吸道畅通 病危 吸氧 血氧饱和度监测及心电监测 善心肺功能 预防感染 补液 维持水 电解质 酸碱平衡等支持对症治疗 极防治脑水肿 促进
4、脑细胞代谢 抗炎 抗结核 增加免疫力等对症治疗 相关检查 痰培养提示 金黄色葡萄球菌 多重耐药菌头颅 胸部CT示 双侧脑室旁髓质区对称低密度 脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高 双肺慢性炎症 双肺下叶部分肺段实变 双侧胸腔背侧部分胸膜增厚 血常规 WBC12 6610 9 L N87 3 RBC4 3210 12 L HB137g l PLT23410 9 L 生化 ALT78 16U L AST50 78U L GLU6 35mmol L CK282 87U L 初步诊断 1 结核性脑膜炎2 左肾肿瘤 期T2N1M03 多发亚急性期脑梗塞4 腔隙性脑梗塞5 肺部感染 护理诊断 组织灌流量改变与循
5、环血量不足 微循环障碍等有关 体液不足与大汗 高热 进食少量有关气体交换受损 清理呼吸道无效与肺部感染 通气 血流比例失调 D C等有关 体温过高与感染 毒素吸收等有关 有皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关 一 组织灌流量改变与循环血量不足 微循环障碍等有关 护理措施 安置休克卧位 中凹卧位快速足量及时补充血容量应用血管活性药物 联合用 小剂量 低浓度 慢速度 防外渗 勤观察 二 体液不足与大汗 高热 禁食有关 护理措施 补充血容量是抗休克的关键 1 建立静脉通路 迅速建立1 2条静脉输液通道 最好深静脉 2 合理补液 先晶后胶 根据病人心肺功能及血压 中心静脉压监测结果等调整补液
6、速度 准确记录输入液体的种类 数量 时间及速度 详细记录24h出入量 3 观察病情 动态观察意识状态 生命体征 皮肤 黏膜 周围静脉及毛细血管充盈情况 尿量及尿相对密度等 实验室检查及血流动力学监测结果的变化 三 气体交换受损 清理呼吸道无效与肺部感染 通气 血流比例失调 D C等有关 护理措施 1 环境与休息 头胸部抬高 以利于呼吸 2 病情观察 观察呼吸状况 判断呼吸困难类型 监测血氧饱和度和动脉血气变化 3 心理护理4 保持呼吸道通畅 及时清理口鼻分泌物 建立人工气道 机械通气 行机械吸痰5 给予吸氧 改善缺氧状况 提高动脉血氧浓度 四 体温过高与感染 毒素吸收等有关 护理措施 1 降低
7、体温 可选用物理降温或药物降温法 物理降温法可选用局部冰袋降温等 2 抗感染 先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物 再根据药敏实验结果 调整为敏感的窄谱抗生素 3 加强病情观察 观察生命体征 测体温Q4h次 并注意呼吸脉搏和血压的变化 观察有无伴随症状的出现 观察腹部症状和体征的变化 观察治疗效果 准确记录24小时出入量 做好交接班 4 补充营养和水分 禁饮食 可通过肠外营养给予全营养混合液 TNA 或单瓶输注氨基酸或脂肪乳 白蛋白 5 促进患者舒适 充分休息 做好口腔护理和皮肤护理 五 有皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关护理措施 1 采取安全防范措施 加床旁护栏 防坠床 输液肢体予以保
8、护 以防针头脱出 用约束带将四肢约束于床旁 对于各种引流管做好妥善固定 引流通畅 观察记录 无菌操作 正确拔管 2 Q2h翻身 避免局部组织长期受压 3 加用气垫床 4 大便后及时清洗臀部 避免长期受刺激 保持臀部清洁干燥 5 加强营养支持 进行肠内外营养 6 翻身避免拖 拉 拽 减少摩擦力和剪切力 疾病相关知识 休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 1 定义 感染性休克 septicshock 亦称脓毒性休克 是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克 2 临床表现 为发热 寒战 心动过速 神志改变以及白细胞增高等 3 实质 病原微生物侵入机
9、体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应 上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征 SIRS 当严重脓毒症继续发展 合并循环功能衰竭时 即为感染性休克 又称为中毒性休克 内毒素性休克或脓毒性休克 临床表现 休克早期 休克期 休克晚期 多数患者表现为交感神经兴奋症状 患者神志尚清 但烦躁 焦虑 神情紧张 面色和皮肤苍白 口唇和甲床轻度紫绀 手足湿冷 但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒 面色潮红 手足温暖 脉搏慢而有力等 即 暖休克 可有恶心 呕吐 尿量正常或减少等 心率增快 呼吸深而快 血压尚正常或偏低 脉压小 随着休克发展 患者烦躁或意识不清 反应迟钝 呼吸浅速 心音低钝 脉搏细速 按压稍重即
10、消失 表浅静脉萎陷 血压下降 原有高血压者 血压较基础水平降低20 30 脉压小 皮肤和黏膜发绀 四肢湿冷 尿量少于30ml h 可出现DIC和重要脏器功能衰竭等 表现为不同程度的意识障碍 皮肤 黏膜发绀加重或有花纹 四肢厥冷 脉搏微弱 甚至摸不清 血压进行性下降 甚至测不出 尿量进行性减少 甚至无尿 有出血症状如皮肤黏膜出血点等 此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡 一般紧急治疗 处理原发病 补充血容量 应用血管活性药物 应用抗菌药 治疗DIC改善循环 应用糖皮质激素 安置休克卧位 控制出血 应用休克裤 保持呼吸道通畅 给氧 补液 保暖 镇静止痛等措施 是治疗休克最基本和首要的措施 也是纠正
11、休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键 基本措施 在尽快恢复有效循环血量后 及时手术处理原发病 根本措施 提高血压是应用血管活性药物的首要目标 感染性休克 必须应用抗菌药物控制感染 休克发展到DIC阶段 须应用肝素抗凝治疗 用量为1 0mg kg 每6小时次 特别适用于感染性休克较严重的休克 纠正酸中毒 根本措施是快速补充血容量 改善组织灌注 适时和适当的给与碱性药物 中心静脉压 CVP 其变化可反映血容量和右心功能 正常值为0 49 1 18kPa 5 12cmH2O 若低于0 49kPa表示血容量不足 高于0 47kPa表示心功能不全 高于1 96kPa则提示充血性心力衰竭 临床常与血压变化结合 进行综合分析 指导补液治疗 中心静脉压 血压与补液的关系 谢谢
