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1、肝癌切除术的麻醉管理 柳州市人民医院麻醉科韦晓林 概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因 严重成胁我国人民的生命和健康 原发性肝癌主包括肝细胞癌 HepatocellularCarcinoma HCC 肝内胆管癌 IntrahepaticCholangiocarcinoma ICC 和HCC ICC混合型三种不同病理类型 三者在发病机制 生物学行为 组织学形态 治疗方法以及预后等方面差异较大 其中肝细胞癌占到85 90 以上 内容提要 肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理 肝脏解剖概述 人体最大的实质脏器 重量
2、1200 1500g肝脏血液供应非常丰富 血容量相当于人体总量的14 成人肝每分钟血流量有1500 2000ml 肝脏的血流量占心输出量的25 肝的血管分入肝血管和出肝血管两组 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉 属双重血管供应 出肝血管是肝静脉系 4 肝动脉 发源于腹腔动脉供血量25 30 供氧量70 75 门静脉 肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成供血量70 75 供氧量25 30 门静脉系统的特点 血流量大 含氧量低 含丰富的营养物质 有丰富的侧枝循环 肝脏解剖概述 肝门 第一肝门第二肝门第三肝门 肝脏的血液循环 肝脏的血液循环 肝脏解剖概述 肝血流的调节 1 内源性调节 2 外源性调节 肝脏通过
3、不断清除许多内源性物质和药 通过神经内分泌反射 纠正大循环的血流动 物 保持肝的血流和氧供不变 力学紊乱 保证肝脏的血流和氧供 肝动脉缓冲反应 主要受交感调节 门静脉血流量 肝动脉血流量 门静脉血流量 肝动脉血流量 肝血流量的自动调节 当发生全身低血压时 交感神经系统兴奋 外周血管收缩血液再分布保证重要器官 的血流灌注 交感神经兴奋 作用于门静脉和肝动脉的 受体 门静脉和肝动脉收缩 肝血流量降低 门静脉血的pH PO2 肝动脉血流量 餐后血渗透压 肝动脉和门静脉血流量 肝脏解剖概述 肝血流的调节 3 肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量 包括儿茶酚胺 胃泌素 胰高血糖素 促胰液素 血管
4、紧张素 和垂体后叶素 肾上腺素和去甲肾上腺素 导致肝动脉收缩 紧接着舒张 对门静脉仅产生收缩作用 多巴胺 对肝动脉的调节作用极弱 胰高血糖素 产生渐进的 长时间的肝动脉舒张 拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩 血管紧张素 明显收缩肝动脉和门静脉 降低肠系膜血管的血流量 垂体后叶素 强烈收缩内脏血管 明显降低门静脉血流量 降低肠系膜的血流量 肝病患者病理生理改变 肝病患者病理生理改变 肝脏的病理生理 其疾患分两类 肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患 1 凝血机能 凝血因子 均在肝脏合成 肝硬化后合成减少 脾大可使血小板减少 阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用 2 血浆蛋白 多种血浆蛋白在肝脏中
5、产生 血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少 使得有活性部分增多 药效增强和作用时间延长 纤维蛋白减少 增加出血 球蛋白相对增多 3 解毒功能降低 肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少 反复用药引起药物蓄积 4 激素代谢影响 肝硬化病人胰岛素水平相对高 但因受体失灵 不能利用 5 血清酶活性 血浆假性胆碱酶合成减少 影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解 6 门静脉高压 腹水引起呼吸受限 静脉回流障碍 心搏出量减少 利尿引起水电解质紊乱 酸碱失衡 放腹水引起蛋白丢失 循环血量减少 食道静脉曲张 麻醉中警惕出血 脾大导致PLT下降和贫血 7 肝性脑病 肠道产生氨增多和肝清除率减少 血氨增加 低钾 碱
6、中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病 8 肾功能与电解质 常合并肾损害 出现水钠潴留 严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质 引起急性肾衰 9 黄疸 黄疸抑制迷走神经和交感神经 其中以交感抑制更甚 表现为心跳减慢 外周血管阻力减少 心搏量增加 心肌储备力减弱 一旦手术应激后负荷增加 可致心衰 肝脏手术患者术前评估 肝脏功能Child Paugh分级 A B C 总胆红素 mol L 白蛋白 g L 腹水肝性脑病PT延长时间 秒 营养状态 34 2 35无 34 2 51 330 0 35 0易控制轻度 51 3 30不易控制昏迷前期 6 无 1 3好 5 4 6尚好
7、差 消瘦 50 手术危险性 死亡率 25 目前认为 常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风险 又不能优化出血时的处理 1 2 不同的肝脏疾病凝血状态不同 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应性相关 4 肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓 3 即使INR升高 仍有0 5 的肝硬化患者并发血栓 5 尚不能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系 参考文献 1 MannucciPM Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease aretheyrelated J JournalofThrombosis
8、Haemostasis 2006 4 4 721 723 2 TripodiA MannucciPM Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease reappraisaloftheirclinicalsigni canceandneedforclinicalandlaboratory research J JournalofHepatology 2007 46 4 727 733 7 DabbaghO OzaA PrakashSR etal Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolis
9、minhospitalizedpatientswithchronicliverdisease J Chest 2010 137 5 470 490 8 Ben AriZ PanagouM PatchD etal Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedby thrombelastography J JournalofHepatology 1997 26 3 554 559 11 NorthupPG McmahonMM RuhlAP etal Co
10、agulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism J AmericanJournalofGastroenterology 2006 101 7 1524 1528 5 肝脏手术患者术前评估 麻醉管理 临床麻醉学 认为相对于麻醉而言 手术对肝脏功能影响更为显著 其中尤以影响肝血流或 和 腹腔脏器的血管阻力的因素更甚 如何有效控制出血 肝血流阻断LCVP 如何维护剩余肝功能 一 肝血流阻断的方法及实施策略 肝血流阻断方法 1 持续性肝门阻断 continuous
11、Pringlemaneuver CPM 2 间歇性肝门阻断 intermittentPringlemaneuver IPM 3 半肝血流阻断 hemihepaticvascularclamping HVC 4 肝段血管阻断 segmentalvascularclamping SVC 5 全肝血流阻断 totalhepaticvascularexclusion THVEl 6 留腔静脉通畅的全肝血流阻断 selectivehepaticvascularexclusion SHVE 1 持续性肝门阻断 CPM 持续阻断过程中 不松解肝门进行再灌注 常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟 优点是
12、 控制出血效果较好 并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成 缺点是 内脏淤血 缺血再灌注损伤 不能控制肝静脉反流性出血 需要控制性低中心静脉压减少出血 由于持续性肝门阻断的方法简单有效 目前应用最为广泛 较容易被外科医生掌握和使用 但是 以下情况不宜采用CPM 1 病变靠近或侵及肝静脉 2 患者存在右心衰和肺动脉高压 导致CVP明显升高 3 卵圆孔未闭的患者 容易发生脑空气栓塞的严重后果 防止气栓 肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂 不但引起大出血且可发生气栓 故应随时听心音 当大量气泡进入右心 心前区可听到 水沸音 应通知术者检查处理 同时做好各种抢救准备 可在超声心动图引导下 经中心静脉导管
13、吸出气体 2 间歇性肝门阻断 IPM 间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断10 15min再开放5min 其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间 肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整 这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间 减轻了肝脏缺血再灌注损伤 减轻了内脏淤血时间 当然 它同样也不能控制肝静脉反流性出血 需要控制性低中心静脉压减少出血 可能出现什么样的循环波动 阻断 血压升高 开放 血压下降 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 加深麻醉 硝酸甘油 反复阻断及开放肝门 血流动力学波动大 需要密切关注手术操作过程 及时调控心率 血压 维持平稳 切除肝叶时 外科医生会套扎肝门静脉和肝动脉 以减少出血
14、 此时需注意提醒手术医生套扎应缓慢进行 以防止血压骤升 若血压升高 可用扩张静脉药物降低血压 套扎时间不能超过20分钟 解除套扎时 同样需要缓慢 以防止血压骤降 可通过预防性扩容 使用活血管药物提升血压 另外因体腔暴露广 手术时间长 可能大量输血 故术中需注意保温 可采用加温输液输血 术中灌洗液可用温盐水 3 半肝血流阻断 HVC 半肝血流阻断即选择性的阻断要切除病变侧 如左半肝或右半肝 肝脏的血流 同时可以阻断同侧的肝静脉 优点在于避免残肝发生缺血 防止肠系膜血管淤血 保持肝切除时血液动力学稳定 这可以延长缺血的时间 尤其是肝硬化的患者 缺点是在切肝时 残肝侧发生出血 需要控制性低中心静脉压
15、减少出血 4 肝段血管阻断 segmentalvascularclamping SVC 肝段血流阻断时 在超声引导下将气囊导管插入癌灶所在肝段门静脉 后用生理盐水注满球囊 使球囊扩张阻断相应分支 门脉管道注入亚甲蓝 在染色肝实质的背景下更清楚地辨别分段 可以精确地进行肝段或联合肝段切除 这种阻断可以连续阻断也可以间断阻断 5 全肝血流阻断 totalhepaticvascularexclusion THVEl 全肝血流是指对肝脏的入肝和出肝血流进行阻断 主要是处理一些紧贴主要肝静脉或 和下腔静脉的大肝癌和复杂肝癌时 需要将肝脏从全身血液循环中进行隔离 优点是 1 最大程度的限制了肝切过程中的出
16、血 2 将肝静脉和腔静脉撕裂大出血和空气栓塞的危险降到了最低 3 大大降低了术中CVP 缺点是 1 对全身的血液循环影响比较大 有些患者不能耐受 2 增加了术后多个脏器的并发症 6 留腔静脉通畅的全肝血流阻断 SHVE 二 控制性低中心静脉压 LCVP 技术 控制性LCVP的麻醉管理 目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用 液体控制 病人体位的变换以及几种方法的联合应用等 1麻醉方法一般选择静吸复合麻醉 2液体控制两阶段3血管扩张药应用硝酸甘油 硝普钠4体位病人处于垂头仰卧位 头低15 特伦德伦伯体位 控制性LCVP 1麻醉方法 一般选择静吸复合麻醉 目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼采用靶控输注的方法 其作为超短效的静脉全麻药 具有起效迅速 作用时间短 恢复迅速 体内无蓄积 停药后血压很快升至降压前水平等特点 能剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢 且丙泊酚具有脂质抗氧化作用 在降压的同时很少引起心肌缺血 吸入麻醉药选择异氟烷或七氟烷 因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小 使在较低CVP时能维持MAP在正常范围在这些药物的共同作用下 再
