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1、 肝脏疾病影像诊断皖医附院CT室侯书法 肝脏影像学检查的目的 确定肝内占位性病变并提出定位 定性诊断 鉴别右上腹肿块的来源 以及与周围邻近组织 器官的关系 了解肝的结构和其他病变 如门静脉高压的原因及程度 检查技术 X线检查透视和平片 诊断价值有限 主要观察 借助气体 腹部脂肪观察肝下缘 肝角肝脏体积增大形状异常肝内钙化积气脓腔定位 血管造影 肝动脉造影门静脉造影肝静脉造影经皮穿刺门静脉造影血管造影无绝对禁忌证 对碘过敏 骨髓病 肝肾衰竭 极度虚弱的病人不宜采用 主要应用 发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围血管性病变的诊断外伤的评估介入放射学治疗 肝血管造影的正常表现 肝动脉为例
2、 呈树枝状 动脉期 分布均匀 走行自然 管径由粗变细 比例匀称 血管造影的异常表现血管侵蚀 边缘不整 粗细不均 狭窄闭塞 肿瘤新生血管 肿瘤供血血管粗细不均 长短不一 迂曲紊乱的局部血管增多 肿瘤染色 在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高 恶性肿瘤密度可浓淡不均 边界不清 良性多为均匀 边界也清晰 造影剂潴留 肿瘤内坏死或V扩张 造影剂外溢 可延长时间停留其中 显示为不规则血管湖 血管性或恶性肿瘤常见 动静脉短路 动脉期可见静脉显影 恶性肿瘤多见 良性少见 血管造影的异常表现血管移位 肝内占位性病变 压迫周围血管分离 拉直或弧状变形 呈 抱球 征 良性多见 血管扩张 血管型肿瘤的营养血管 较正常
3、扩张明显 充盈缺损 肝占位病变 由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损 多见良性病变 少血管病变 如囊肿 血管腔内闭塞 门脉 肝V 大血管突然闭塞 多为血栓或瘤栓 侧枝血管形成 循环障碍 门脉高压或栓塞术后都可 表现为多血管出现 CT检查 一 CT平扫 plainCT 检查前准备扫描方法 仰卧位 必要时侧卧或俯卧位 防止胃内气体干扰 范围 全肝 肝脏上缘到肝角下缘参数 常规层厚10mm 间隔10mm 连续扫描 可疑部位可薄层 5mm 3mm 肝CT值 40 60Hu窗位 45 55Hu窗宽 100 200Hu CT增强扫描 目的 增大病变与正常组织对比 扩大二者的密度差 使病变显示更清晰及观察
4、病变的血供情况 可获得动脉期 门脉期和平衡期的CT图像 造影剂 离子或非离子型的碘剂常用的造影剂增强方法静脉滴注法静脉快速注入法 肝叶 肝段的划分 CT对肝脏大小的估计1cm层厚不超过15层 肝脏的密度比脾脏高 肝动脉和门静脉双重供血前者25 后者75 致肝脏三期表现不同 CT扫描正常表现 密度均匀的实质形 轮廓光滑 整齐 CT值40 60Hu 胆管CT值10 30Hu 位于肝门附近的静脉 胆管 肝动脉因粗大易显示 造影增强后 肝内外血管显示清楚 肝门和肝裂 韧带裂 由于较多纤维组织及脂肪 显示为低密度 MRI检查 核磁共振检查 MRI检查无创 获得冠 横 矢状三个方向图像 病变可做立体定位
5、本身可显示门脉及肝V分支 组织对比度强 可清楚了解大小 形态 轮廓 内部结构 可通过信号变化 病变本身特征 诊断良恶性病变 MRI空间分辨率力差 受呼吸影响 宜产生伪影 对腹腔内增大淋巴结显示不如CT 常用扫描序列 1 自旋回波序列 SE spinE T1采用短TR 重复时间 短TE 回波时间 T2采用长TR 较长TE 2 短自转时间反转恢原序列 STIR 脂肪抑制 抑制皮下脂肪 腹膜后脂肪信号 3 梯度回波 GRE 快速小角度激发成像TR TE时间短 成像时间可为十几秒数十秒 采集时病人屏气 可减少呼吸运动伪影 正常表现 T1加权 T2加权均为中等信号 与脾信号相似T1WI肝信号高于脾 T2
6、WI肝信号低于脾对肝静脉 门脉显示率达90 100 无信号血管影 对肝动脉显示不清扩张胆管T1与静脉血管不易区分 T2呈高信号胆囊含浓缩胆汁 T1 T2均为高信号进食或饮酒后 胆汁排空 为低信号 异常征象 肝脏增大或缩小普遍增大 肝炎 淤血 胆汁淤积普遍缩小 肝硬化肝增大征象肝角低于髂嵴或增大 钝圆 右肾向下 向后压移位 右膈升高 结肠肝曲 横结肠压下移 胃小弯侧压迹 胃向左后移位 肝脏萎缩右肾上升高于左肾胃前庭向上 左移位十二指肠球高于右侧第12肋骨 肝脏形态异常多为先天性发育畸形后天引起的变化主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大 肝脏形态异常 常见的有 肝局限性性膨出 对称肝 symmetr
7、icliver 肝位于两则膈下呈 V 字型 胃向右居于中线 常伴有右位心和脾 Riedel氏叶 右叶的一种变异 多见女性 正常右叶下缘逐渐变小 而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大 良恶性肿瘤 较大占位均可引起形态改变 肝脏密度异常 肝内胆管积气最常见原因 胆管与消化道相通 常见外科术后 Oddi括约肌切开术 由于胆汁推压 多位于肝门附近 X片可见粗大分支的含气胆管 门脉积气常见肠系膜坏死 小儿坏死性小肠 肝实质积气产气杆菌引起的肝脓肿 肝脏密度异常 弥漫性肝密度增高原发或继发性血色素沉着症 肝内局限性钙化单发或多发 多见结核性肉芽肿 粟粒性或结节状缺影 大小不一 寄生虫钙化 肝包虫最多见
8、 壁钙化呈蛋壳样或环形 肿瘤性钙化 血管瘤为放射条索状 肝内胆管阳性结石影 门脉血栓或肝动脉瘤 环状钙化 CT扫描异常征象 低密度改变造影增强改变高密度改变淋巴结肿大腹水 CT扫描异常征象 低密度病变肝脏绝大多数病变 多为平扫时是低密度 少数为等密度 多为单或多发的低密度灶 CT值介于水和正常肝组织之间良性 边界清楚整齐恶性 模糊不清低密度中可有更低密度病灶 多为坏死或脓肿的液性成分低密度灶也可出现高密度 CT值不同 可以区分出血或钙化 胆道扩张为分支状低密度影肝脏弥漫性密度减低 多为脂类沉积所致 脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯 CT值可下降1 6Hu正常肝脏CT值比脾高6 12Hu
9、同脾密度做比较 是出现肝弥漫性密度减低的常用方法 CT扫描异常征象造影增强改变多血管型肿瘤 成人HCC FNH 明显增强效应血管性疾病 海绵状血管瘤 动静脉瘘 大部分表现结节状 高密度增强少血管型肿瘤 胆管ca 儿童型肝ca 始终为低密度无血管结构 囊肿 脓肿 无增强效应 CT扫描异常征象高密度改变原发或继发血色素沉着症 肝包虫 结核性肉芽肿 海绵状血管瘤 淋巴结肿大非正常结构的结节影或块状影 呈软组织密度 腹水环绕肝周围的低密度带状影 CT值高于或近似水 MR异常表现 异常征象轮廓大小 形态改变与CT相同信号强度异常 分五级等信号 病变信号与肝信号相同明显低信号 信号与肝内血管相同稍低信号
10、信号位于肝与血管之间明显高信号 信号与脂肪相同稍高信号 信号介于脂肪与肝之间 局限性信号改变实质性肿瘤 细胞内水分增加 T1 T2弛豫时间长 T1WI显示为稍低信号 T2WI稍高信号含液性肿块 囊肿 弛豫时间更长 T1WI表现为极低信号 T2WI表现为极高信号如果在T1WI肿瘤内出现高信号区 提示出血或脂肪变性 如果在T1WI肿块内为低信号 而T2WI加权有较周围肿块更高的信号 表示肿瘤内有液化或坏死 异常征象普遍性信号改变肝脏普遍性信号增强 考虑脂肪肝铁质含量增多 信号减低 血色素沉着症 腹腔淋巴结转移增大的团块状结构T1WI为稍低信号T2WI为稍高信号腹水为T1WI低信号 T2WI高信号
11、肝脓肿 临床与病理 为肝组织局限性化脓性炎症 临床常见的肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿 脓肿可单发或多发 临床症状主要有发热 肝肿大和肝区疼痛 影像学表现 1 X线2 CT检查 平扫脓腔为圆形低密度区 为脓液成分时 密度稍高于水 CT值约为20 40HU 脓肿壁为脓腔周围一环形带 其密度高于脓腔而低与正常肝 增强扫描呈 三环 表现 脓腔不强化 脓肿壁呈环形强化 轮廓光滑 厚度均匀 外周可显示低密度水肿带 若腔内有气体和 或 液面则可确诊 3 MRI检查脓腔T1WI呈均匀或不均匀低信号 T2WI极高信号脓壁T1WI高于脓腔而低于肝实质 呈稍高信号影 称晕环征周围水肿T2WI明显高信号增强为
12、环形强化 肝海绵状血管瘤 临床与病理 肝海绵状血管瘤为常见的肝脏良性肿瘤 多无症状 瘤体大小不一 可单发或多发 病理上 瘤体由扩张异常的血窦组成 血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构 并充满血液 影像学表现 1 肝动脉造影 实质期瘤体内出现 血湖 呈爆米花状染色 可持续20 30秒 具有出现早 消失晚的特点 无肿瘤血管和动脉短路 2 CT检查 平扫表现为类圆形低密度区 境界清楚 密度均匀 较大的血管瘤 其中心部分常呈更低密度区 增强扫描血管瘤边缘出现结节状强化 与肝内血管的密度相近 延迟扫描可见增强的范围逐渐向中心扩展 密度则逐渐减低 最后整个血管瘤被对比剂 填满 与正常肝密度相同 对比剂在
13、血管瘤内 快进慢出 的特点是与肝癌鉴别的重要征象 较大的血管瘤 其中心可始终保持低密度 3 MRI检查MRI在T1WI上表现为均匀性稍低信号 在T2WI上随回波时间 TE 延长 血管瘤的信号强度递增 直至达到甚至超过胆囊信号 在重T2WI上其信号强度更高 称之为 灯泡征 增强边缘出现结状强化 范围逐渐向中心扩展 原发性肝癌 临床与病理 肝细胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生 AFP阳性 大体病理上分为巨块型 5cm 结节型 1cm 5cm 和弥漫型 1cm 小肝癌 小于3cm的单发结节 或2个结节直径之和不超过3cm肝动脉供血 影像学表现 1 肝动脉造影平片无诊断价值肝血管造影肝动脉造影可发
14、现直径小至2cm的肝癌 肝癌的血管造影主要表现为 供血动脉增粗 出现肿瘤血管 占位征象 血管浸润 肿瘤染色和充盈缺损 静脉早显 门静脉血管改变 门静脉压迫推移 狭窄或门静脉因癌栓形成而造成闭塞 2 CT检查 肿瘤病灶 a 平扫表现为边缘不规则的低密度病灶 可单发或多发 瘤内如合并坏死和囊变则密度更低 如伴有出血 则呈高密度改变 b 螺旋CT双期增强扫描示多数肝癌为富血供性肿瘤 且为肝动脉供血 而正常肝脏75 由门静脉供血 故在螺旋CT增强扫描的动脉期病灶可表现为明显 不均匀强化 此时正常肝组织尚未强化 病灶密度高于正常肝 在门静脉期病灶内对比剂迅速下降 正常肝开始强化 至门静脉晚期及肝实质期病
15、灶密度又低于正常肝 对比剂呈 快进快出 的特点 伴发改变 a 癌瘤处肝体积增大 b 门静脉内瘤栓形成 c 邻近器官受压或浸润 d 肝门 腹膜后淋巴结肿大 e 脾增大或腹水等肝硬化表现 3 MRI检查 原发性肝癌在T1WI上呈稍低信号 边界常不清楚 在T2WI上信号稍高于正常肝组织 增强后肝癌实质部分信号增强 边界更为清楚 其中坏死区无强化 MR门静脉造影可清楚显示有无静脉癌栓形成 转移性肝癌 临床与病理 全身各组织器官的恶性肿瘤约有30 50 可转移到肝 形成转移肝癌 以消化道和胰腺肿瘤多见 判断转移来源需结合临床病史 影像学表现 1 CT表现 平扫表现为大小不等的多发类圆形低密度灶 边缘光整
16、或不光整 可有坏死 但出血或钙化较少见 增强多数病灶有不同程度的不均匀强化 但密度通常低与正常肝 其典型表现是病灶中心为低密度灶 边缘呈环状强化 最外缘密度又低与正常肝 呈 牛眼征 少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化 密度高与正常肝 延迟扫描为低密度灶 2 MRI检查多发或单发 边缘清楚的瘤灶T1WI稍低信号 T2WI稍高信号 中央更高信号 为环靶征 肝囊肿 临床与病理 肝囊肿系胆管发育异常形成的小胆管丛 逐渐扩大融合形成的肝囊性病变 可单发也可多发 多发性肝囊肿常与肾 胰 脾等其他器官的多囊性病变同时存在 影像学表现 1 CT检查CT平扫表现为单发或多发的圆形低密度区 边界锐利光滑 CT值与水接近 增强扫描囊肿无强化 囊壁薄而不能显示 2 MRI检查MRI上T1WI上呈明显低信号 T2WI上呈明显高信号 增强后囊肿信号不增强 肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似 难以区别 此时应仔细观察T1WI图像 肝囊肿信号强度明显低于血管瘤 在MRCP上 肝囊肿显示为明显高信号 而血管瘤则无任何信号显示 肝硬化 临床与病理 肝硬化多由病毒性肝炎引起 某些毒物中毒 营养缺乏 胆道阻塞和血吸
