《静脉血栓的诊断和治疗_(1)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉血栓的诊断和治疗_(1)ppt课件（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、静脉血栓的诊断和治疗 静脉血栓形成 Venousthrombosis 是指纤维蛋白 红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块 1845年Virchow提出血栓形成三大因素 血管壁损伤血流改变血液成分异常 静脉血栓栓塞 VTE 主要包括 深部静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 急性肺动脉高压症DVT患者中合并PE者达50 PE中15 可发展为肺梗塞 PI 80 的PE是静脉血栓形成后的血栓拴子脱落所致 VTE危险因素 VTE的危险因子遗传性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 FactorVLeiden PVL 凝血酶原G20210A 获得性 年龄 恶性肿瘤 抗磷脂抗体 VTE病史 混
2、合性 高同型半胱氨酸血症 高因子VIII 高因子 高因子 APC抵抗 异常纤维蛋白原血症 高纤维蛋白原 暂时性 大型损伤 妊娠 哺乳 口服避孕剂 雌激素替代治疗 长期制动 第一次发生DVT的患者中 33 存在一种或多种危险因素 而23 可能为基因问题 基因缺陷在西欧各国常称为易栓症 thrombophilia 基因缺陷第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率 与VTE确定关系的遗传基因抗凝蛋白缺乏主要有AT PC PS三种 纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征 此缺陷为常染色体显性遗传 在DVT中占5 10 AT 缺乏高于PC与PS缺乏 FVLeiden FVL Fv有一处的单个氨基酸被替代
3、 即506位Gln Arg 而不能被PC分解 称FVL FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位 而FVL纯合子者则高80倍 FVL在中国人中罕见 高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症纤维蛋白原 5 0g L VTE的危险度增加4倍 55 的异常纤维蛋白原血症并无症状 25 者有轻度出血 有血栓形成倾向者仅20 为常染色体显性遗传 VTE发病率中约0 8 凝血酶原20210A异常1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性 即3 UT区基因改变20210A G 20210位点核苷酶G A突变 导致VTE的危险度达2 4倍 一般病例中检出率为6 2 高同型半胱氨酸血症轻 中度高同
4、型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性 叶酸 钴胺与吡多醇缺乏 慢性肾功不全 纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度 FV F F 与TAFI的高水平血浆FV 水平增高已证实为VTE的危险因素 静脉血栓栓塞发病的获得性因素 年龄年龄是一个独立而重要的因素 75岁者VTE发病率每年上升1 口服避孕剂 OC 中青年妇女的VTE患者 其中OC者占1 2 2 3 患者血浆中促凝物质 FV 增加 抗凝物质 AT PS 减低 而致凝血酶形成 激素替代疗法 HRT 用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加2 4倍 且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系 如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致栓危险度为1
5、1倍 妇女妊娠期与哺乳期妊娠高凝状态显著 血浆中纤维蛋白原 FV 水平升高 PS低 血小板活化 PAI I增加 血栓形成的危险度比正常人高10倍 AT缺乏的孕妇 如不抗凝则DVT危险率高达50 PC与PS缺乏的危险率为3 10 与6 妊娠为VTE的一个独立危险因素 若有基因缺陷则危险度更高 产后比妊娠期VTE的危险高3 5倍 外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活 麻醉 输血 体外循环 患者体位等均成为血栓形的诱因 膝 髋关节成型手术VTE发病为30 50 腹部手术为30 头颅损伤 脊柱 骨盆 骨折致拴高达50 60 制动卧床可致DVT已成共识 麻痹 疾病 手术分娩后 长途旅行等 均干扰了肌
6、肉收缩泵的作用 致静脉回流减少而淤塞 一般认为卧床 72小时 坐立位 8小时可致VTE 恶性肿瘤癌症中并发VTE的发生率为10 20 癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态 是致血栓的重要原因 约有5 的患者 在血栓形成后一年才确诊有癌症 40岁的特发性VTE应作排癌检查 抗磷脂抗体 APA APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体 致拴率为25 50 它改变内皮细胞的PGI2 TXA2之间的平衡 增强内皮细胞的组织因子表达 抑制蛋白C系统 激活血小板使TXB2生成增多 增强PAI l的活性作用而有利于血栓形成 静脉血栓栓塞的诊断 临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛 持续性
7、活动和行走加剧 患肢比对侧明显肿大 重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻 伴动脉痉挛 而出现患肢剧痛 严重肿胀 苍白或紫绀 下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞 PE 拴子较大者可致死 DVT远期并发症主要为栓塞后综合征 深静脉功能不全引起浅静脉高压 患肢持续水肿 静脉曲张 皮炎 色素沉着 溃疡等 临床预示诊断DVT的Wells计分法 PE疑为PE者由下列症状而无明显可解释的原因构成 胸痛 70 呼吸困难 25 晕厥或休克 5 咳嗽 40 同时有DVT的症状 30 体征 呼吸急促 70 心动过速 33 DVT征象 10 胸片 胸膜腔渗液 肺野可见带形膨胀不全 半侧膈肌升高 低碳酸血症与低氧血症
8、常见 临床疑为PE的临床诊断模式 A典型症状和体征有下列两项以上者新产生的呼吸困难胸痛氧饱和度 92 咯血胸膜摩擦音 有下列1项以上者心率 90次 分体温 37 8 和 38 5 腿痛或肿胀胸部X光影响与PE相符合 B严重的症状和体征有下列一项以上的症状和体征晕厥收缩压 90mmug 心率 100次 分呼吸衰竭右心衰 新发生的颈静脉压升高 右束的支阻滞 C 危险因素12周内作手术 用全麻卧床休息3天不活动过去有DVT或PE病史12周内有下肢骨折或作石膏固定下肢瘫痪有DVT或PE家族史活动性癌生产后6周以内 实验检查 D二聚体交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成D二聚体 但测定方法不同其精确度变异很大
9、 感染 炎症 癌症与坏死均可使纤维蛋白增多 故纤维蛋白对VTE的特异不强 ELSIA测D二聚体敏感度高达99 特异性为45 阴性预检值为98 D二聚体 500ug L时 临床上有VTE者 概率极低仅为0 2 目前已将D二聚体测定作为诊断VTE的首选筛选项目 静脉造影 venography VG VG是目前公认的诊断VTE最可靠的方法 金指标 主要表现 静脉内充盈缺损 应除外血管外压迫因素造成假象 或造影剂注射方法不当造成静脉未充盈而误诊 VG优点 能证实有无血栓 血栓大小和确切部位 VG缺点 为有创性检查 不宜作无症状DVT筛选试验 彩色多普勒超声显像下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查 对DV
10、T而言 其敏感性97 特异性98 阴性预检值为98 即静脉超声正常的病人中 98 的受检者无真正血栓 但对远端VDT敏感性较低 73 静脉超声探查可显示出静脉结构清晰 静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响 超声诊断DVT的标准 按压探头静脉腔不能完全塌陷 是DVT的最重要的诊断标准 静脉腔内有细小光点或光团 无彩色显示 栓塞部位远端血流减慢 不随呼吸改变 肺扫描灌注肺扫描为一非创伤性检查 用99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描 PE患者因肺动脉分支阻塞 致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损 炎症 肿瘤 结核等均可致气道狭窄 或肺部充满液体时 因低氧而诱发肺血管收缩而
11、呈现缺损 疑为PE患者 其肺扫描结果中 无诊断意义 可高达70 但是其中至少25 为PE 因此应各种检查配合更为重要 螺旋CT HCT HCT扫描快速 观察肺动脉分支到最小的节段水平 HCT检查变异系数较宽 敏感性53 100 特异性73 100 与技术有关 CT及MRI对颇内血栓形成更重要 HCT检查结果正常时并不能排除PE 需结合临床概率和其它检查而定 HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE HCT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查 MRI诊断PE的精确度与HCT相类似 肺动脉造影为PE诊断中的标准程序 但失败率高 17 因此检查死亡者0 2 0 5 而能证实PE者仅8 疑为大块性PE
12、者 应填加斟酌 VTE诊断程序目前 以临床评估 ELISA法测D二聚体测定 静脉加压超声显像 CUG 检查组成无创伤性诊断DVT模式 474例研究表明 先用D二聚体水平 500ug L排除128例 27 D二聚体水平 500ug L有238例 进行CUG检查 显示为DVT者109例 占患数23 临床概率高 而CUG正常者 仅2例经静脉造影证实有DVT 占0 4 疑为DVTD dimer 阳性阴性CUG排除DVT 阳性阴性按DVT治疗临床概率 低 中高排除DVT静脉造影或重复超声显像 阴性阳性排除DVT按DVT治疗 复发性DVT诊断复发性DVT的诊断很困难 第一次发性血栓形成后 深静脉持续异常
13、近端DVT发生后一年之内 约50 的患者 近端静脉超声检查仍然异常 超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在 或血管直径增加大 4mm 股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT与以前超声相比 股静脉 腘静脉的直径增加不足1mm 则可排除DVT复发 若在1 4mm之间 应作静脉造影证实 是否复发 PE的诊断或排除诊断 肺血管造影 血管腔充盈缺损 HCT检查 肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损 通气灌注肺扫描 高概率 中度 高度临床怀疑 排除PE 肺血管造影正常通气灌注肺扫描正常D二聚体正常HCT正常伴 a 临床低度怀疑PEb D二聚体正常c 近端静脉超声检查正常 VTE的治疗 抗凝疗法VTE的治疗
14、目的 消除症状 减轻患者痛苦 防止VTE扩大 复发 减低死亡率 使栓塞血管重新开放 DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素 LMWH 或普通肝素 UFH 5天 然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月 目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂 OAS 避免更换药物时出现高凝状态 静脉血栓的早期治疗 一旦静脉血栓诊断成立 对无抗凝禁忌者 立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝 研究结果显示 安慰剂组PE有5 19例死亡 而抗凝16例无死亡 抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发 随机对照研究显示 皮下注射抗凝者VTE复发危险率为25 而静脉注射者为2 p 0 01 测定肝素的水平在0 2 0 4u ml认为适当
15、 它与APTT在1 5 2 5倍相一致 静注肝素方案静脉肝素5000U后按1280U h 滴注 6小时后测APTT 静注肝素80 40U kg 然后18U kg持续静滴 6h后测APTT 肝素抗凝效应变化大 肝素可非特异性与血浆蛋白结合 与网状内皮系统的内皮细胞和巨噬细胞结合 因此减少了与AT 相互作用的数量而减轻抗凝作用 凝血期血小板活化释放PF4和VWF高分子量多聚体 均可影响肝素的抗凝效应 LMWH分子量是UFH的1 3 与血浆蛋白和内皮细胞结合较少 有较强的生物活性 半衰期较长 不需监测 极少或不引起肝素相关性血小板减少 等优点 大量研究认为 LMWH可治疗亚大块PE LMWH与UFH
16、各自剂量相同的情况下 qd与bib疗效无区别 LMWH与UFH在所有研究终点中 复发率 大出血率 死亡率 无显著差异 治疗方案 可LMWH单用 或先用UFH后用LWMH均可 疗程 所有病例3个月 青年人第二次VTE 老年人原因不明者6个月 青年人原因不明者 两年 肝素致HIT后禁用OAS 建议用水蛭素 出血率与剂量相关和与年龄相关 3种LMWH用量 效果 副作用比较 新型药物 ArixtraArixtra为戊聚糖钠的制剂 由5个糖链单位构成 选择性抑制F a的活性与AT结合后效应增加300倍 皮下注射生物制利用度为100 注射后25分达最高浓度的50 半生存期17h 不论年龄 性别 体重 手术类型与持续时间 每日一次2 5mg皮下注射即可 在预防髋 膝关节成型术后VTE发生 可在术后6h用2 5mg 之后每日一次 7 10d即可 目前未见诱发HIT 无抗原性 老年人或中度肾衰者使用亦安全 Ximelagafran系口服直接抗凝血酶药物它在体外对凝血酶无抑制作用 口服后小肠吸收 体内代谢成中间产物后转变成可直接结合凝血酶的melagatran 优点 发挥作用块 对已发生血栓者不需先注射肝
