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1、精神科住院病历质量点评 江西省精神病院精神科郭中孟主任医师2015 10 21 1 卫生部病历书写基本规范 2010版 第十八条入院记录的要求及内容 一 患者一般情况包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 二 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 2 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 3 四 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健
2、康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 4 五 个人史 婚育史 月经史 家族史 1 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 2 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 5 六 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅
3、表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 七 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 6 八 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 九 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 十 书写入院记录的医师签名 7 入院记录 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 记录应简明扼要 字数一般不超过20个字 原则上
4、不能用诊断或检查结果来代替主诉 若有几个症状 须按发生的先后顺序排列 如用体征代主诉 而现病史中发现有症状的需扣分 8 入院记录 现病史1 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 9 入院记录 现病史2 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随
5、症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 10 入院记录 现病史3 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 四防 行为 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 11 入院记录 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 家族遗传倾向的疾病如 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 癫痫 精神病等 如有死亡 应当记录已故直系
6、亲属的死亡原因 12 入院记录 初步诊断1 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所做出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 初步诊断书写于病历页面的左侧 修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治 观察 鉴别 在进一步获得有关病因 病理 辅助检查等其他资料后 再经综合分析所作出的诊断 修正 补充诊断写在初步诊断的右侧 应当有医师签名并注明记录的日期 书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期 13 入院记录 初步诊断2 疾病诊断填写要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原发疾病放在前 并发 继发 疾病放在
7、后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 损伤中毒性疾病放在前 非此类疾病放在后 传染性疾病放在前 非传染性疾病放在后 后遗症放在前 原发疾病放在后 危及患者生命的疾病放在前 非严重的疾病放在后 14 首次病程记录1 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 15 精神科住院病历点评 16 一般情况 1 姓名梅某性别女年龄17岁婚姻未婚文化程
8、度高中文化宗教信仰无民族汉族职业学生职务无籍贯江西省南昌市 县 所属单位地址 供史人范某系病友之母亲对病史了解可靠邮政编码不详 17 一般情况 2 供史人地址南昌市西湖区心雨花园N栋N单元n户电话139000000 1890000000单位联系人 地址 邮编 电话 第1次发病第1次住院入院日期2015年09月26日15时37分门诊诊断 精神分裂症主诉 渐起称人议论 行为怪异1年 18 现病史 代 患者因学习压力大 应具体描述 涉及到鉴别诊断 于2014年9月渐出现精神异常 当时主要表现为用指甲抠手指 手掌 出血后仍不停止 做事情比以前慢 入睡困难 学习成绩下降 高一时 现读高几 最好记录 年
9、月 患者暗恋男生被拒后病情加重 称学校的人在议论她 在外地旅游时讲不认识的人也在说她 也听到有人在说自己坏话 将耳机开很大声也能听到他人在说她坏话 19 走路时陌生人也觉得朝她书包 身上那里故意吐口水 渐变得孤僻 回家后常将自己关在房间里 称受不了别人的议论 何时 行为怪异 吃饭不跟家人同桌 常取食后进房间 不与家人说话 家人不可以进自己房间 要求独处 星期六 日要求家人出去 后渐加重 要求家人每天出去散步 晚上9点才被允许回家 若家人不听从 则发脾气 20 年 月 生活变得懒散 一个星期洗一次澡 洗澡时间长 常需1小时 年 月 家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊 诊断为 精神分裂症 给予
10、阿立哌唑 治疗 但患者未服药 今家属为求进一步诊治故将其送入我院 门诊拟 精神分裂症 收入我院 起病来 患者饮食可 睡眠差 大小便情况正常 无高热 抽搐及呕吐等情况 有自伤行为 无伤人 毁物 外走 自杀等行为 21 既往史 脑外伤疾病史 无外科手术史 无输血史 无肝炎病史 无结核病史 无精神活性物质使用史 无非依赖性物质使用史 无冶游性病史 无药源性疾病史 无 22 个人史 第1胎母孕期于1998年07月27日 足月 平产 月 早产婴幼期体格发育正常智力发育良好童年不良遭遇无社会适应 学习 工作人际关系 适龄上学 学习成绩可 同学关系一般 高二学生 月经史4 6天 20 30天 13岁 201
11、5年09月26日4 6天 20 30天 13岁4 6天 20 30天 13岁 经 前 期反应 绝经 年 23 婚姻 岁 结婚配偶 生育妊娠 次分娩 次现有子 名女 名分别为 兴趣 嗜好 无特殊兴趣嗜好个性特征 外向 24 家庭史 经济状况 一般主要经济来源 无家庭结构类型 核心型一家3口成员关系 和睦家庭主要成员情况 与父母亲一起居住 家人体健 性格温和 家系神经 精神病史 否认二系三代有神经 精神疾病史者 25 体格检查 T36 6 P64次 分R20次 分BP109 64mmHg发育 正常营养 良好神志 清晰皮肤粘膜 无黄染淋巴结 未扪及肿大头部 对称无畸形颈部颈软 气管居中甲状腺 无肿大
12、胸部 对称无畸形肺部 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音心 律齐 心率64次 分 未闻及杂音腹部 平软 无压痛及反跳痛肝 未触及脾 未触及肾 无叩击痛肛门外阴 未查脊柱 呈生理性弯曲 四肢 无畸形关节正常活动自如神经系统 十二对颅神经正常 生理反射存在 病理反射未引出眼底 未查 26 实验室 特殊检查 X线 未查CT 未查心电图 正常脑电图 未查心理测验 量表评定 未查化验检查 血常规正常其他 糖化血红蛋白正常 27 精神检查 一般表现 患者在家属陪同下步入病房 意识清晰 定向力完整 衣着适时整洁 貌龄符 入病房后哭闹 劝说后渐安静 检查及治疗劝说下执行 个人卫生帮助下料理 大小便未见明显异常
13、饮食可 睡眠差 28 认知活动 交谈接触不合作 问话能切题回答 讲学校的人都在说自己的事情 议论自己 说自己和暗恋男生的事 现在连陌生人也知道这些事 自己也不知道他们怎么知道的 家人就是不相信自己 非要把自己送来医院 让自己得到惩罚 智能及记忆力检查正常 对疾病无认识 无自知力 29 情感反应 患者入病房后嚎啕大哭 解释劝说后渐安静下来 述说他人说自己时情绪仍显气愤 情感反应不协调 暂未查及情感高涨 低落及情感倒错 意志行为 意志活动正常 暂未见怪异 强迫 冲动及消极行为 无木僵或蜡样屈曲 30 病史小结 梅某 女 17岁 未婚 汉族 高中文化 江西省南昌市人 因渐起称人议论 行为怪异1年第1
14、次发病第1次入院 患者因学习压力大 于2014年9月渐出现精神异常 当时主要表现为用指甲抠手指 手掌 出血后仍不停止 做事情比以前慢 入睡困难 学习成绩下降 高一时患者暗恋男生被拒后病情加重 称不认识的人也在说她 也听到有人在说自己坏话 走路时陌生人朝她书包 身上那里故意吐口水 渐变得孤僻 行为怪异 吃饭不跟家人同桌 要求独处 星期六 日要求家人出去 后渐加重 要求家人每天出去散步 晚上9点才被允许回家 发脾气 生活变得懒散 家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊 诊断为 精神分裂症 给予 阿立哌唑 治疗 但患者未服药 今家属为求进一步诊治故将其送入我院 门诊拟 精神分裂症 收入我院 起病来 患
15、者饮食可 睡眠差 大小便情况正常 无高热 抽搐及呕吐等情况 有自伤行为 患者家族史 个人史 既往史无特殊 病前性格偏外向 体格检查 体型偏瘦 余未见明显异常 精神状态检查 患者由家属陪步入病房 意识清楚 交谈接触不合作 问话能切题回答 讲学校的人都在说自己的事情 现在连陌生人也知道这些事 自己也不知道他们怎么知道的 情绪激动 嚎啕大哭 情感反应不协调 记忆力及智能检查未查及异常 对疾病无认识 无自知力 我院门诊血常规 生化 心电图正常 31 拟诊讨论 患者为青少年女性 慢性起病 病程1年 病史及精检存在幻听 关系妄想及继发的行为异常等精神病症状 意志活动减退 情感反应不协调 社会功能受损 无自
16、知力 目前患者精检不合作 需进一步深入精检 患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征 无意识障碍 符合ICD 10精神分裂症诊断标准 32 诊疗计划 1 完善三大常规 血生化 心电图等相关检查 2 请上级医师查房 明确诊断及治疗方案 3 患者年轻未婚女性 初次发病 选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗 拟加量至15 30mg 日 短期内肌注氟哌啶醇注射液10 20mg 日控制急性病情 若疗效欠佳 则换用奥氮平15 30mg 日或氨磺必利片0 4 0 8g 日治疗 注意药物副反应 注意监测药物副反应 若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为 拒食拒药等 则开展MECT治疗 4 开展文体训练 心理治疗 定期复查 监测药物副作用 5 风险评估危险 防自伤 33 首次病程记录 2015 09 2616 26梅某 女 17岁 未婚 汉族 高中文化 江西省南昌市人 因渐起称人议论 行为怪异1年 系第1次发病 第1次入院 34 一 病例特点1 患者为青少年女性 2 总病程1年 慢性病情程 主要存在听到有人在说自己坏话 陌生人看自己眼光不一样 也在议论自己 行为怪异 不许家人跟自己接触 常独
