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1、安全生产事故调查的原因分析第一节 事故调查的取证事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要的一个环节。如何进行事故调查的取证在国家的法规标准中都给出了相应的方法和技术手段。在第二章第二节中关于伤亡事故调查的程序论述中，可以看到相关的内容。事故调查的取证大体可以从两方面入手。一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做
2、好现场标志。(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。二、事故有关物证的收集通常收集的物证应包括：(1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。(5)对事故的描述，以及估计的破坏程度。(6)正常的运作程序。(7)事故发生地点、地图(地方与总图)。(8)证据列表以及事故发生前的事件。三、事故事实材料收集事故材料的收集应包括两方面内容。
3、1与事故鉴别、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时间。(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。(5)受害人和肇事者过去的事故记录。2事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、
4、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。四、事故人证材料收集记录当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况
5、及人为因素。洞察力、听觉敏锐力、反应能力以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了整个事故发生的顺序，原因在于证人可能没有观察到或者没有认识到整个事故发生的顺序的重要性。五、事故现场摄影及事故现场图绘制在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。(3)事故发生现场全貌。(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事
6、故现场图。当采用简单方案时，通过测量某检查点与主要事故现场之间的距离和方位，绘制事故位置图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。(2)确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。(3)查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。(4)必要时，绘制现场剖面图。(5)绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。第二节 事故的原因分析一、事故原因的分析对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。美国调查分析伤亡事故的原因时，采用如下方式：在最低层，一起事故仅仅是当人员或物体接受到一定数量的能量或危害物质而不能够安全地承受时发
7、生的，这些能量或危害物质就是这起事故的直接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。不安全行为和不安全状态就是间接原因或叫事故征候。进而，间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者是人的或环境的因素。这是事故发生的基本原因。 在我们国家，事故调查分析原因时，主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB64421986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。 在分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 事故调查人员应集中于导致事故发生的每一个事件，同样要集中于各个事件在事故发生过程
8、中的先后顺序。事故类型对于事故调查人员也是十分重要的。 在事故原因分析时通常要明确以下内容： (1)在事故发生之前存在什么样的不正常。 (2)不正常的状态是在哪儿发生的。 (3)在什么时候首先注意到不正常的状态。 (4)不正常状态是如何发生的。 (5)事故为什么会发生。 (6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。 (7)分析可选择的事件发生顺序。 (一)事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析： (1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析： 受伤部位； 受伤性质； 起因物； 致害物； 伤害方式； 不安全状态； 不
9、安全行为。 (3)确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。 (4)确定事故的间接原因。间接原因也是从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。 (二)事故直接原因的分析 在国标企业职工伤亡事故调查分析规则(GB64421986)中规定，属于下列情况者为直接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。 不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)中有规定，具体如下。 1机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (1)无防护。 a无防护罩； b无安全保险装置； c无报警装置；
10、 d无安全标志； e无护栏或护栏损坏； f(电气)未接地； g绝缘不良； h局部通风机无消音系统、噪声大； i危房内作业； j未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏； k其他。 (2)防护不当。 防护罩未在适当位置； 防护装置调整不当； 坑道掘进、隧道开凿支撑不当； 防爆装置不当； 采伐、集材作业安全距离不够； 放炮作业隐蔽所有缺陷； 电气装置带电部分裸露； 其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。 通道门遮挡视线； 制动装置有缺欠； 安全间距不够； 拦车网有缺欠； 工件有锋利毛刺、毛边； 设施上有锋利倒梭； 其他。 (2)强度不够。 机械强度不够； 绝缘强度不
11、够； 起吊重物的绳索不合安全要求； 其他。 (3)设备在非正常状态下运行。 设备带“病”运转； 超负荷运转； 其他。 (4)维修、调整不良。 设备失修； 地面不平； 保养不当、设备失灵； 其他。 3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)五个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产(施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。 照度不足； 作业场地烟雾尘弥漫视物不清； 光线过强。 (2)通风不良。 无通风； 通风系统效率低； 风流短路； 停电停风时爆破作业； 瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；
12、瓦斯超限； 其他。 (3)作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐时，未开“安全道”； 迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理； 其他。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。 地面有油或其他液体； 冰雪覆盖； 地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、湿度不当。 2人的不安全状态 (1)操作错误，忽视安全，忽视警告： 未经许可开动、关停、移动机器； 开动、关停机器时未给信号； 开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等； 忘记关闭设备； 忽视警告标志、警告信号； 操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)； 奔跑
13、作业； 供料或送料速度过快； 机械超速运转； 违章驾驶机动车； 酒后作业； 客货混载； 冲压机作业时，手伸进冲压模； 工件紧固不牢； 用压缩空气吹铁屑； 其他。 (2)造成安全装置失效： 拆除了安全装置； 安全装置堵塞，失掉了作用； 调整的错误造成安全装置失效； 其他。 (3)使用不安全设备。 临时使用不牢固的设施； 使用无安全装置的设备； 其他。 (4)手代替工具操作。 用手代替手动工具； 用手清除切屑； 不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。 (5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。 (6)冒险进入危险场所。 a冒险进入涵洞； b接近漏料处(无安全设施)； c采伐、集材、运材、装车时，未离危险区； d未经安全监察人员允许进入油罐或井中；
