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1、STEMI溶栓治疗 濉溪县医院心血管科吴连岭2015 5 7 1 STEMI溶栓治疗 斑块破裂和血栓形成是90 以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原因溶栓治疗是急性STEMI的重大突破证实直接PCI优于溶栓重要的治疗措施溶栓后3 24小时内溶栓能明显减少死亡风险溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI都是我们抢救STEMI的重要选项 2 溶栓获益及其影响因素 溶栓治疗有利于STEMI患者的生存 其获益程度具有时间依赖性溶栓试验显示了绝对死亡率的下降 每治疗1000例0 6小时就诊的患者可以挽救30人 治疗1000例7 12小时的就诊患者可挽救20人对于13 18小时的就诊者统计结果不明确 大
2、概每治疗1000例患者可挽救10人生存获益可维持10年 3 风险越大获益越大 左束支传导阻滞 前壁心肌梗死心电图导联受累数目和ST段抬高程度反映的大范围心肌受累者 由于具有更高的危险 溶栓获益最大下壁MI绝对获益较小 除非合并右室心梗或出现提示大面积心肌濒危的前壁ST段压低 4 溶栓获益 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案是合理的TIMI血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法 通常是在溶栓后60 90分钟通过选择性冠脉造影判定 溶栓血管的开通率可达87 TIMI2 3级血流 仅50 60 达到正常血流 TIMI3级 只有TIMI3
3、级可改善左心室功能和生存率TIMI2级与TIMI0 1级血流的预后相似年龄不应该影响溶栓的决策 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率相当高 因此对于 75岁的患者溶栓应当非常慎重 5 溶栓危险 1 出血是最主要的危险 尤其是颅内出血 其中1 2 2 3是致死性的 65 77 的颅内出血发生在溶栓治疗后24小时以内典型的表现包括意识状态的突然改变 单部位或多部位的神经系统定位体征 昏迷 头痛 恶心 呕吐和抽搐发作 有时也表现为高血压急症 部分患者表现为迅速死亡 6 溶栓后颅内出血的八个独立预测因素 高龄 女性 黑人 既往卒中史收缩压 160mmHg 低体重 女性 65kg 男性 80k
4、g 过度抗凝 INR 4 凝血酶原时间 24秒 抗凝药物的选择 阿替普酶比链激酶发生出血的危险高 都是颅内出血的危险因素每个危险因素记1分 不存在记0分 将分数相加来确定危险评分 0 1分颅内出血危险为0 69 5分是4 1 ACC AHA建议危险评分 5分者应选择直接PCI而非溶栓 7 溶栓禁忌症 估计有20 30 的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证 既往脑出血病史 脑血管结构异常 动静脉畸形 颅内恶性肿瘤 原发或转移 3个月以内的缺血性卒中 不包括3h以内的 8 溶栓禁忌症 可疑主动脉夹层 活动性出血或出血体质 不包括月经来潮 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 9 相对禁忌症 慢性 严重
5、 没有得到良好控制的高血压病 目前血压严重失控 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 3个月有缺血性中风史 痴呆或其他颅内病变 除绝对禁忌症外 外伤性或持续CPR 10分钟 或3周内的大手术 10 相对禁忌症 近2 4周内有内出血者 不能压迫的血管穿刺 链激酶 阿替普酶 曾有用药史 5天 或对这些药物有过敏史 孕妇 活动性消化道溃疡 正在使用抗凝剂者 INR越高 出血的危险性越大 11 抗凝 抗血小板治疗 STEMI患者常处于高凝状态 溶栓药物可以进一步激活体内血小板和凝血系统 因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗 12 冠脉造影评估 TIMI血流分级 0级 指不存在任何
6、超过闭塞处的前向血流 1级 存在微弱的超过闭塞处的前向血流 但又不能完全充盈远端血管床 2级 指延迟或缓慢的前向血流 能完全充盈远端血管床 3级 正常前向血流 完全充盈远端血管床 研究表明 仅TIMI3级血流与左心室功能和生存改善相关 TIMI2级和0 1级血流患者的预后相似 13 冠脉造影评估 临床试验将无复流定义为TIMI血流 2级 TIMI血流3级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性 仅50 60 的患者达到TIMI3级血流 而超过90 的直接PCI患者的血流达到TIMI3级 但是 TIMI3级血流的患者微血管灌注也可能降低 14 临床评估 ST段回落 溶栓后抬高的ST段回落是心外膜 微血管和
7、组织水平心肌再灌注的一项标志 溶栓后60 90minECG的ST段回落50 以上提示再灌注 ST段的回落与梗死相关血管开通和TIMI血流分级相关 ST段在90min内完全 70 回落的患者中 TIMI血流3级者占79 而部分回落或没有ST段回落的患者的TIMI3级血流比例分别为50 和44 ST段的回落程度与患者的近 中 远期预后相关 15 临床评估 2 生化标志物生化标志物是评价再灌注的无创指标 其中迅速升高和下降的CK MB或肌红蛋白优于肌钙蛋白 CK MB酶峰提前至发病14小时以内 3 再灌注心律失常 4 胸痛迅速缓解 16 溶栓失败的早期临床判断 溶栓90分钟内梗死相关血管持续闭塞 T
8、IMI0 1级 临床表现为胸痛持续或恶化 ST段持续抬高或恶化 血流动力学不稳定或心力衰竭 早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施 目前最佳的策略是补救性PCI 另一个治疗选择是紧急CABG 而极少再次采用溶栓治疗 17 感谢聆听 18 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 19 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 20 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 21 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 22
